圈套器冷切除术在结直肠息肉应用中的进展2026

圈套器冷切除术在结直肠息肉应用中的进展2026结直肠癌是全球排名第3位的癌症，我国2022年新发结直肠癌51.71万，且发病率和死亡率逐年上升，发病率和死亡率分别位居第二位和第四位，给我国造成了沉重的经济负担。美国得益于大力推行的结直肠癌筛查工作，自上世纪90年代开始，结直肠癌发病率及死亡率呈现逐年下降趋势。约90%的散发性结直肠癌是由结直肠息肉恶变而来，这个过程往往需要数年，因此国内外指南建议除了同时满足以下三个条件的息肉可以考虑随访以外，其余息肉都建议内镜下切除以预防结直肠癌，条件包括：息肉位于左半结肠、直径<5mm、内镜下表现高度确信为增生性息肉。直径<10mm的结直肠小息肉和微小息肉的癌变率极低，发生率不到0.1%。腺瘤的患病率远高于结直肠癌，因此大多数腺瘤患者终生不会发展为结直肠癌。对于这种癌变率极低的病变，我们应该选择更安全、更高效、更经济的内镜切除方式。圈套器冷切除术（CSP）无疑是满足上述要求的息肉切除方式，CSP国际上于1992年首次报道，而国内是胡兵教授团队于2013年首次应用并报道，是指采用圈套器套住息肉后直接勒除的机械切割技术。具有完整切除率高，出血、穿孔等并发症低等特点，近年来在我国迅速推广应用。美国消化内镜协会（ASGE）和美国胃肠病协会（ACG）在2024年最新发布的结肠镜质量控制里提到对于结直肠息肉切除的质控指标，建议使用CSP切除4~9mm结直肠息肉的百分比应≥90%。CSP不需通电的特性使其有更高安全性的同时，也存在一定的局限性。近年来对于CSP的研究日益增多，结直肠息肉切除指南对于CSP的建议也随着技术的发展有不断的更新，本文将对CSP的最新进展做一综述总结。01圈套器冷切除术的适应证CSP的绝对适应证是用于直径<10mm的非带蒂非癌性结直肠息肉。CSP用于<10mm的非带蒂息肉有完整切除率高（93.5%~98.2%），术中出血发生率低（0~7.8%），术后迟发性出血率低（0~0.5%）等优势，目前所有指南均建议<10mm的非带蒂非癌性息肉采用CSP切除。但由于CSP的切除深度有限，所切除标本的黏膜肌层完整切除率不足54%，因此为保证垂直切缘阴性，不建议CSP用于怀疑有癌变的息肉。对于所有考虑进行CSP的息肉，术前应尽力提高内镜诊断准确性，当内镜诊断不排除有癌变风险时，建议行圈套器热切除术（HSP）或内镜下黏膜切除术（EMR），必要时内镜黏膜下剥离术(ESD)。由于带蒂息肉的蒂部可能存在相对较粗的滋养血管，而CSP缺乏电凝效应，在切除带蒂息肉时可能术中和术后出血风险会更大。但是近年来已有多项研究证明对于<10mm的带蒂结直肠息肉，虽然CSP较HSP术中出血率较高（49.8%vs.6.9%)，但是CSP拥有相当的完整切除率（99.7%vs.100%）和较低的术后出血率（0vs.4.4%)。同时有研究提示绝大多数的术中出血（72.7%）可以通过止血夹等方式控制，大部分术中出血属于无临床意义的出血。因此CSP用于<10mm的带蒂结直肠息肉或许是可行的。目前需要更多的RCT研究来证实CSP切除带蒂小息肉的安全性。圈套器冷切除>10mm的非带蒂息肉通常需要分片切除，息肉残留率和复发率可能会较高，既往报道CSP在10mm~19mm的大息肉中完整切除率为81.8%，息肉残留率为4.1%。2024年的两项RCT研究中，通过对照热EMR与黏膜下注射后CSP，黏膜下注射后CSP的术后复发率和息肉残留率更高（1.1%vs18.4%，13.8%vs23.7%），但不良事件发生率显著降低，包括深部肠壁损伤和术后出血。2024年欧洲ESGE指南建议分片圈套器冷切除术（pCSP）可用于10mm~19mm没有异型增生的无蒂锯齿状病变（SSL）。这是因为CSP在10mm~19mm的非带蒂结直肠息肉仍有较高的完整切除率（92.2%~99.8%）和较低的术中（0~3%）、术后出血率（0~0.8%）。同时由于息肉越大其存在异型增生等组织学的可能性越大，因此CSP分片切除的大息肉可能难以达到足够的组织学评估质量。总体而言，CSP用于治疗直径10mm~19mm的结直肠大息肉，其效果仍是值得期待的，还需更多的前瞻性研究来证实其有效性。02圈套器冷切除术的规范化操作由于潜在的出血风险，进行息肉切除术步通常需要根据操作出血风险和患者的血栓风险来评估是否需要停用或桥接抗栓药物。多项研究证实继续服用阿司匹林并不会增加CSP的术后出血率（0vs.0），因此，进行CSP无需停用阿司匹林。同时使用氯吡格雷等P2Y12受体拮抗剂被证明并不会提高息肉切除术的术后出血率（3.8%vs.3.6%）。这一点也得到了其他多个研究的证实。因此，已有指南建议基于CSP的低出血风险，进行圈套器冷切除术可以考虑无需停用P2Y12受体拮抗剂，但这一观点还有待进一步研究证实。对于联合使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的患者，鉴于其较高的血栓风险，目前多数指南均建议术前5~7d停用P2Y12受体拮抗剂并且继续使用阿司匹林。而针对抗凝药物，目前的研究表明继续抗凝药物治疗确实会略微增加CSP的术后出血率（0~1.2%）及术中出血率（5.7%~9.8%）。因此，目前指南均建议术前暂停抗凝药物。但也有观点认为在预防性使用止血夹等预防性止血措施的前提下，CSP术前不停用抗凝药物也值得考虑。尽管CSP是一项操作简单、易于掌握的内镜技术，但技术成功率跟内镜医师的操作密切相关。规范化的内镜操作是保证息肉完整切除率及操作安全性的关键。《中国结直肠息肉冷切专家共识》CSP标准步骤包括：（1）尽可能将待切除的息肉调整至视野5~6点钟方向，圈套器外鞘管靠近息肉评估息肉大小；（2）打开圈套器，将圈套器尖端紧贴息肉口侧的正常黏膜;（3）圈套器稍下压，套入息肉周围正常组织1mm~2mm；（4）保证完全套取息肉后，逐步收紧圈套器，直至息肉切除；（5）息肉切除后及时通过吸引通道回收标本；（6）结合白光内镜、NBI等电子染色内镜、放大内镜等方法，必要时注水冲洗创面，详细观察创面以评价是否存在息肉残留（图1）。多个研究表明CSP黏膜下注射与否在完整切除率、整块切除率和标本丢失率上均无差异。笔者团队研究显示黏膜下注射反而增加了操作时间，黏膜下注射后没有明显的临床获益，因此对于<10mm的结直肠小息肉行CSP不推荐黏膜下注射，但对于>10mm的无蒂息肉黏膜下注射后再行CSP是否有益，尚需进一步研究。冷圈套器术中创面凸起（CSDPs），又称“灯芯征”，是CSP术后创面缺损处出现的组织突起。CSDPs的发生率从14%~34%不等，其主要由机械推挤的黏膜肌层和黏膜下层组成，并不含有残留息肉、血管等。CSDPs通常被认为与息肉较大、标本破碎、息肉切除时用力较大等因素有关，与不完整切除及出血等因素无关，因此无需处理。CSP术后无需常规使用止血夹预防性止血，术后通常出血率极低，几乎无穿孔。若存在明显的术中出血，可考虑使用止血夹夹闭创面。水下圈套器冷切除术（U-CSP）是指通过肠腔内注水来抬举息肉后进行CSP的切除方式。既往的研究提示水下内镜下黏膜切除术（U-EMR）在整块切除率和完全切除率等方面，较传统EMR具有优势。U-CSP较CSP在完整切除率及出血等不良事件上优势并不显著。但也有研究提示U-CSP较CSP有切除深度更深，黏膜肌层切除率更大等特点，在切除难以圈套的息肉时可能具有优势。圈套器冷切除术的设备为专用冷圈套器，较传统圈套器通常拥有更细且硬度更好的钢丝及优化的编织方式和更坚硬的外鞘管。这使得专用冷圈套器可以更完整、迅速地捕获组织并切割息肉。多项研究表明，专用冷圈套器较传统圈套器有更高的完整切除率（RR1.76，95%CI:1.07~2.89）和更短的操作时间（28.5svs.66.0s）；同时，某些研究还提示使用专用冷圈套器还能减少黏膜下血管受损（4.1%vs.16%）和金属夹止血使用（33%vs.18%）。因此，CSP建议使用专用冷圈套。03门诊结直肠息肉切除既往多出于术后安全因素考虑，我国大部分医院在门诊肠镜时发现结直肠息肉并不会切除，患者需要日间或入院后再做第二次肠镜进行息肉切除。CSP由于其安全性很高，使得门诊肠镜检查时发现息肉就将其即刻切除成为可能，极大地节约了医疗资源，患者也避免了二次肠镜，能使患者明显获益。但门诊切除息肉仍需要有专业的围手术期管理，以保证其安全性及有效性。结合我国国情特点，尽快推进门诊患者内镜下切除结直肠的全国共识制定也是迫切需要的事。自CSP诞生以来，其作为一种安全、快捷高效的息肉切除方式一直备受关注，且得到了广泛应用。因其所具有更高的安全优势，CSP已成为结直肠小息肉的首选切除方式，并有望逐步扩展至较大息肉、带蒂息肉等。由于术前抗栓药物停药需求低的优势也为其带来了更广阔的适用人群。但CSP由于其机械切割的特性，有其难以规避的缺陷，主要体现在切除深度无法保证，因此限制了在可能存在潜在癌变的结直肠息肉的应用，并不能完全替代结直肠息肉热切除。另外，尽管CSP