腹腔术后感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的危险因素2026

腹腔术后感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的危险因素20262026年3月，中山大学孙逸仙纪念医院罗华、陈童铃、裘茜、赖红慧、罗玲作者团队在《中华医院感染学杂志》发表《腹腔术后感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的危险因素》，该研究明确腹腔术后感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的独立危险因素，为临床术后感染防控、抗菌药物合理使用及侵入性操作管理提供直接参考。摘要目的探究腹腔术后患者感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)的危险因素，为临床预防术后腹腔感染CRPA提供一定的参考依据。方法回顾性分析2020年1月-2023年12月中山大学孙逸仙纪念医院腹腔术后患者首次检测出铜绿假单胞菌并有相关感染症状的临床资料和药敏试验数据。根据对碳青霉烯类药物的耐药情况分为CRPA和碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌(CSPA)。采用倾向性评分匹配法(PSM)对两组病例进行1∶1配对，随后运用病例对照的方式比较两组间腹腔术后患者感染CRPA的相关危险因素，同时建立受试者工作特征(ROC)曲线。结果以性别、年龄为匹配变量，通过PSM法获得93对病例。单因素分析显示，住院时长、原发病灶、留置引流管、尿管、中心静脉置管、使用碳青霉烯类药物或特治星抗感染及入住重症监护室等在两组间差异有统计学意义(P<0.05)。二元回归分析发现留置尿管使用碳青霉烯类药物及特治星是腹腔术后感染CRPA的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线下面积为0.723。结论留置尿管、使用碳青霉烯类药物及特治星是腹腔术后腹腔感染CRPA的独立危险因素。腹腔感染是术后常见并发症，可导致患者出现全身性炎症反应，严重者可导致死亡。铜绿假单胞菌作为重要的条件致病菌，是医院感染中常见的病原体之一，其在腹腔感染中的分离率居高不下，是仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的革兰阴性菌。碳青霉烯类抗菌药物作为主要治疗药物，其广泛应用使铜绿假单胞菌的耐药率逐年升高，严重影响到临床抗感染的治疗效果，造成患者的病死率也在上升。一项全球范围性的前瞻性队列研究表明，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)血流感染30d病死率可达30%,呼吸道感染30d病死率也可达19%。遗憾的是，CRPA在亚太地区的检出率最高可达29.3%。显然，CRPA感染对全球公共卫生已构成重大威胁，提示需提高对CRPA的重视与预防。目前国内外已有不少研究针对CRPA医院感染的危险因素进行分析，但主要关注的焦点仍是以重症监护室、血流感染以及呼吸道感染患者为主，关于腹腔术后患者感染CRPA危险因素的研究则相对较少。故本研究拟收集腹腔术后患者感染CRPA相关的临床病例及药敏数据，拟为临床提供关于腹腔术后患者感染CRPA相关危险因素的分析，从而为腹腔术后患者采取更具有针对性的措施以预防腹腔感染提供一定的理论依据。1对象与方法1.1对象收集中山大学孙逸仙纪念医院2020年1月-2023年12月227例首次检测并确诊为铜绿假单胞菌腹腔感染的腹腔术后患者的临床资料及药敏试验数据。纳入标准：腹腔手术相关的伤口分泌物、引流液、穿刺液、腹水、胆汁、胃液等标本首次检测出铜绿假单胞菌患者；腹腔术后具有相关感染症状的患者；年龄≥18岁。对任一一种碳青霉烯类药物耐药的铜绿假单胞菌即为CRPA,对碳青霉烯类药物均敏感的即为碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌(Carbapenem-sensitivePseudomonasaeruginosa,CSPA)。排除标准：门诊患者；病历资料不完整的患者；临床考虑定植菌或污染菌的患者。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准(SYSKY-2025-651-01),且通过豁免知情同意申请。1.2方法1.2.1病例匹配根据对碳青霉烯类抗菌药物的耐药情况分为CRPA和CSPA两组。以性别及年龄作为匹配变量，运用倾向评分匹配(Propensityscorematching,PSM)法对两组病例进行1∶1配对使其基线资料趋向均衡。匹配容差设置为0.05。1.2.2资料收集通过实验室管理系统收集患者的临床资料及药敏试验数据，病例资料主要包括感染指标(白细胞计数、中性粒细胞计数、降钙素原、白蛋白)、基础疾病(糖尿病、心血管疾病、泌尿系统疾病)、侵入性操作(手术、机械性通气、中心静脉置管、留置引流管、留置尿管)、抗菌药物的使用情况(碳青霉烯类、头孢菌素类、特治星、喹诺酮类、黏菌素类、糖肽类、抗真菌药物)、免疫抑制剂的使用、住院时长、是否入住重症监护室、是否存在两种或两种以上细菌合并感染、是否存在原发病灶。1.3统计分析运用SPSSPRO对两组病例进行PSM和统计学分析。二分类变量用例数和百分比表示组间差异比较采用χ²检验。对于连续变量当数据符合正态分布时，使用均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。当数据不符合正态分布时，用M(P₂₅,P₇₅)表示组间差异比较采用非参数检验检验类型设为曼惠特尼U检验。检验水准α=0.05双侧。随后将具有统计学差异的指标纳入二元logistic回归分析，筛选出CRPA的独立危险因素，同时建立受试者工作特征(ROC)曲线。2结果2.1腹腔术后患者感染革兰阴性菌分布情况通过筛查2020年1月-2023年12月四年间标本类型为腹腔引流液、穿刺液、腹水、胆汁、胃液、腹腔相关的伤口分泌物细菌培养阳性患者，其中共有2227例患者检测出革兰阴性菌。铜绿假单胞菌共265例，分离率为11.90%,位列革兰阴性菌中的第三位，见表1。表12020-2023年腹腔术后患者腹腔来源标本革兰阴性菌分离情况菌株2020年(n=451)2021年(n=633)2022年(n=536)2023年(n=607)合计大肠埃希菌144223188199754肺炎克雷伯菌95150133156534铜绿假单胞菌76695169265嗜麦芽窄食假单胞菌50504559204阴沟肠杆菌/霍氏肠杆菌36383237143鲍曼不动杆菌16403221109产气克雷伯菌1521171669产酸克雷伯菌812162359奇异变形杆菌820131859布氏柠檬酸杆菌0103518斑点气单胞菌00527奥斯陆莫拉菌20013沙门菌-----2.2PSM法通过纳排标准共收集了227例病例其中CRPA组94例，CSPA组133例。以性别及年龄作为匹配变量，采用PSM法进行两组配对，获得匹配成功患者93对。CRPA组男60例，女33例年龄为53~70岁。CSPA组男67例，女26例；年龄为50~69岁。2.3腹腔手术后患者腹腔CRPA感染的单因素分析PSM匹配后，对两组病例进行CRPA感染的单因素分析。结果显示，两组在留置引流管、留置尿管、中心静脉置管、碳青霉烯类药物和特治星的使用史、住院时长、重症监护室的入住史以及原发病灶的存在上差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表2PSM匹配后腹腔手术后患者腹腔感染CRPA的单因素分析因素CRPA(n=93)CSPA(n=93)统计量P值性别[n(%)]男60(64.52)67(72.04)1.2160.172女33(35.48)26(27.96)年龄(岁)65.00(53.00,70.00)62.00(50.00,69.00)-0.5180.605白细胞计数(×10⁹/L)8.22(5.78,14.10)9.51(7.79,13.70)-1.4650.143中性粒细胞计数(×10⁹/L)6.20(3.94,11.20)8.31(5.77,11.95)-1.7650.078白蛋白(g/L)32.17±6.1632.01±5.83-0.1710.561降钙素原(ng/mL)1.01(0.35,4.07)1.61(0.25,2.27)-0.8570.391基础疾病[n(%)]心血管疾病21(22.58)24(25.81)0.2640.366糖尿病8(8.60)14(15.05)1.8560.128泌尿系统疾病2(2.15)1(1.08)0.3390.500侵入性操作[n(%)]手术93(100.00)93(100.00)0.000-留置引流管91(97.85)79(84.95)9.8470.001机械通气15(16.13)9(9.68)1.7220.137留置尿管15(16.13)2(2.15)10.9410.001中心静脉置管9(9.68)2(2.15)4.7350.029抗菌药物的使用[n(%)]碳青霉烯类52(64.19)34(42.50)7.6150.005头孢菌素类35(43.21)35(43.75)0.0500.536特治星26(32.10)10(12.50)8.9050.002糖肽类19(23.46)11(13.75)2.5010.084喹诺酮类10(12.35)10(12.50)0.0010.582抗真菌药物6(7.41)10(12.50)1.1660.207黏菌素类5(6.17)1(1.25)2.7190.108合并两种或两种以上细菌感染[n(%)]69(74.19)68(73.12)0.0280.500住院时长(d)45.00(25.00,73.00)30.00(17.00,55.00)-2.9500.003入住重症监护室[n(%)]43(46.24)28(30.11)4.8830.020原发病灶[n(%)]36(38.71)22(23.66)4.9110.020免疫抑制剂[n(%)]注:-.该项无数据。2.4腹腔手术后腹腔感染CRPA的多因素分析将上述具有统计学差异的因素纳入二元logistic回归分析进而筛选出腹腔手术后腹腔感染CRPA的独立危险因素。结果显示，留置尿管、使用过碳青霉烯类药物及特治星是腹腔术后感染CRPA的独立危险因素(P<0.05),见表3。表3CRPA感染的多因素logistic回归分析因素β值SEWald值P值OR值95%CI留置尿管2.0030.7856.5100.0117.4101.591~34.517碳青霉烯类0.9150.3496.8840.0092.4961.260~4.942特治星2.5ROC曲线分析采用ROC曲线结合留置尿管、使用过碳青霉烯类药物及特治星预测腹腔手术后患者感染CRPA的风险。结果表明，ROC曲线下面积为0.723(95%CI:0.645~0.801),约登指数为0.320,对应的灵敏度和特异度分别为0.457和0.863,最佳截断值为0.544(P<0.001)。3讨论腹腔术后感染CRPA是临床治疗过程中面临的严峻挑战，除了腹腔感染容易并发血流感染外，CRPA耐药机制复杂和耐药性易获得等特点也是重要的原因。本研究通过回顾性分析发现，留置尿管、使用碳青霉烯类药物及特治星是术后感染CRPA的独立危险因素，与多项研究结果大致相似，不同之处在于对于腹腔术后患者，本研究发现术前使用特治星也是术后感染CRPA的重要危险因素。由于解剖位置的决定性因素，出于多种原因，腹腔术后患者会更长时间地选择留置尿管。尿管置入可破坏尿道黏膜屏障，增加细菌定植的风险。而腹腔手术造成的屏障功能受损以及术后盆腔炎性渗出增加了膀胱黏膜的脆弱性，为细菌定植创造了“绝佳环境”。铜绿假单胞菌生物膜形成能力强，且易于插管处形成，一旦生物膜形成，铜绿假单胞菌则可附着于导管表面进而逃逸宿主免疫系统的清除。不仅如此，具有生物被膜保护的铜绿假单胞菌往往也对多种抗菌药物耐药，从而导致治疗十分困难。因此，临床应严格遵循手部消毒、尿管消毒及留置尿管的无菌操作，同时严格把控留置时间，一旦达到可拔除尿管的指征，应尽早拔除尿管。碳青霉烯类药物是广谱强效抗菌药物且腹腔组织浓度高，是治疗腹腔多重耐药菌感染的常用药物之一。但由于其广泛应用，目前CRPA在各国的检出率普遍较高。单日剂量的碳青霉烯类药物即可显著破坏了肠道菌群平衡，同时该药对CSPA有强大清除作用，为CRPA株的定植和增殖创造了有利条件，当肠道屏障功能受损时，CRPA株易位造成腹腔感染。金属β内酰胺酶(MBLs)尤其是VIM型酶是铜绿假单胞菌主要产生的碳青霉烯酶类。研究发现，将已携带VIM-4金属酶基因的铜绿假单胞菌暴露于亚抑菌浓度(sub-MIC)的美罗培南中，VIM-4碳青霉烯酶蛋白表达量将显著上调。此外，大多数CRPA具有外排泵机制，可将细菌细胞质内的药物排出，从而影响药物疗效，使药物失去抗菌作用进而加速细菌耐药性的产生。OprD是铜绿假单胞菌外膜中主要存在的膜孔蛋白，研究发现，亚浓度碳青霉烯类药物可诱导铜绿假单胞菌OprD膜孔蛋白相关基因突变，降低其细胞内药物浓度，使其耐药性增加。总之，产酶与非产酶耐药机制的叠加可显著增加铜绿假单胞菌的耐药性，且与碳青霉烯类药物的使用密不可分。因此，优化抗菌药物管理策略，减少对碳青霉烯类药物的滥用，同时根据细菌药敏情况及时调整治疗方案是当务之急。此外，本研究还发现，使用