急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南

急性缺血性脑卒中侧支循环评估与干预专家共识指南急性缺血性脑卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率及高花费的特点，占所有脑卒中的70%以上，我国每年新发AIS患者超过200万。血流再灌注是AIS急性期治疗的核心目标，主要通过早期静脉溶栓、血管内治疗（EVT）及开放侧支循环三大方式实现。由于受时间窗及禁忌证限制，部分患者无法进行静脉溶栓和EVT，此时开放侧支循环成为实现血流再灌注的关键途径，其功能状态直接决定梗死核心体积、缺血半暗带范围及患者临床预后。为规范AIS患者侧支循环的评估与干预流程，优化诊疗策略，改善患者预后，中华医学会急诊分会组织急诊、神经内科、神经外科、神经介入、神经影像等多学科近50位专家，经十余次线上线下集体讨论、历时一年余反复修订，制定本专家共识指南，针对侧支循环的定义、分类、评估方法、临床应用及干预措施等核心内容提出推荐意见，为临床实践提供科学、可操作的指导依据。本指南结合最新临床研究证据，兼顾科学性与实用性，适用于各级医疗机构从事AIS诊疗的相关医护人员。一、前言（一）指南制定背景与目的侧支循环是脑循环的重要代偿机制，当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过侧支血管或新生血管吻合到达缺血区域，为缺血脑组织提供不同程度的灌注代偿，延缓梗死进展，挽救缺血半暗带。近年来，随着影像学技术的发展和临床研究的深入，侧支循环的评估价值日益凸显，其不仅是预测AIS患者预后的重要指标，更是指导治疗决策、延长治疗时间窗的关键依据，推动卒中再灌注治疗从“时间窗”向“组织窗”转变。目前，临床关于AIS侧支循环的评估方法、干预时机及策略选择仍存在不规范现象，不同医疗机构的诊疗水平差异较大。基于此，本专家共识结合国内外最新研究进展，梳理侧支循环评估与干预的核心要点，提出标准化推荐意见，旨在规范临床实践，提高AIS诊疗质量，改善患者长期神经功能预后。（二）指南适用范围本指南适用于各级医疗机构（包括三级医院、二级医院及社区卫生服务中心）从事急诊、神经内科、神经介入、神经外科、神经影像等相关专业的医护人员，用于指导AIS患者侧支循环的评估、干预及随访管理；不适用于出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及其他非缺血性脑血管疾病患者。（三）指南制定方法本指南采用证据分级与推荐意见分级相结合的方式，参考GRADE分级标准，结合国内外已发表的AIS侧支循环相关临床研究、Meta分析、指南及专家经验，经多学科专家反复论证、修订，最终形成推荐意见。证据等级分为Ⅰ级（高质量证据）、Ⅱ级（中等质量证据）、Ⅲ级（低质量证据）、Ⅳ级（极低质量证据）；推荐等级分为A级（强烈推荐）、B级（推荐）、C级（谨慎推荐）、D级（不推荐）。二、急性缺血性脑卒中侧支循环的核心定义与分类（一）核心定义脑侧支循环是指当大脑主要供血动脉（如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等）发生严重狭窄或闭塞时，通过先天存在的吻合血管、后天新生血管等替代通路，将血流输送至缺血区域，实现缺血脑组织灌注代偿的生理机制，是脑循环的重要组成部分，其功能完整性直接影响AIS患者的梗死进展及预后。（二）分类按照血流代偿途径及形成时间，脑侧支循环主要分为三级，各级代偿通路依次启动，协同发挥灌注代偿作用：一级侧支循环（初级代偿）：即Willis环，是颅内最重要的先天侧支通路，由大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、颈内动脉末端及前交通动脉、后交通动脉组成，负责连接左右大脑半球及前后循环，是缺血早期最先启动的代偿通路，可快速实现血流交叉代偿，减少缺血区域的灌注损伤。二级侧支循环（次级代偿）：当Willis环代偿能力不足时启动，主要包括眼动脉、软脑膜侧支（一级软脑膜吻合支）及颅内外吻合支（如颈外动脉与颈内动脉的分支吻合），可进一步补充缺血区域的血流供应，延缓梗死灶扩大。三级侧支循环（终末代偿）：即新生血管，当一级、二级侧支循环均无法满足灌注需求时，缺血区域周围会逐渐形成新生毛细血管网，作为终末代偿途径，但其形成速度缓慢，通常需要数天至数周，对急性期缺血的代偿作用有限，主要影响患者远期康复及预后。（三）影响侧支循环开放与功能的关键因素侧支循环的代偿能力受多种因素影响，临床评估时需重点关注以下几点，为干预策略制定提供依据：血管解剖变异：Willis环的完整性、侧支血管的数量及管径是影响一级、二级侧支代偿能力的核心因素，多条侧支循环建立可显著缩小梗死体积，改善预后；若存在Willis环发育不全（如前交通动脉缺如、后交通动脉纤细），则代偿能力明显下降。基础疾病与危险因素：高龄、持续高血压、高脂血症、高血糖等因素可导致血管内皮功能下降、血管硬化，降低三级侧支循环的新生能力；吸烟、酗酒、肥胖等不良生活习惯也会进一步损害侧支循环功能。血管病变特点：供血动脉狭窄/闭塞的程度越重、进展速度越慢，侧支循环的代偿能力越强；反之，急性闭塞且狭窄进展迅速时，侧支循环难以充分启动，缺血损伤更严重。其他因素：患者的全身状况、治疗干预时机等也会影响侧支循环功能，早期有效干预可促进侧支循环开放，增强代偿能力。三、急性缺血性脑卒中侧支循环的评估方法AIS侧支循环评估的核心目标是明确侧支循环的代偿等级、功能状态，结合缺血半暗带评估，筛选适合再灌注治疗的患者，预测治疗效果及预后。评估方法主要包括影像学评估、临床评估及辅助检查评估，其中影像学评估是临床首选且最核心的评估方式。（一）影像学评估（推荐等级：A级）影像学技术可直接显示责任血管病变、侧支循环的开放情况及缺血区域的灌注状态，是侧支循环评估的主要手段，临床需根据患者病情、医疗机构条件选择合适的评估方法。1.数字减影血管造影（DSA）DSA是侧支循环评估的“金标准”（证据等级：Ⅰ级），可清晰显示Willis环、软脑膜侧支及新生血管的形态、数量、管径及血流动力学状态，准确评估侧支循环代偿等级，同时可明确责任血管的狭窄/闭塞部位、程度，为血管内治疗提供精准指导。常用评估量表：美国介入和治疗神经放射学学会/美国介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支分级系统，是目前临床最常用的DSA侧支评估工具，分为0-4级，分级越高，侧支代偿能力越强，具体分级标准如下：0级：无侧支血流，缺血区域无任何血流灌注；1级：少量侧支血流到达缺血区域边缘，未完全覆盖缺血区域；2级：中等量侧支血流到达缺血区域，部分覆盖缺血区域；3级：丰富侧支血流到达缺血区域，完全覆盖缺血区域，血流速度接近正常；4级：侧支血流极其丰富，不仅完全覆盖缺血区域，还出现血流逆流现象。推荐意见1：对于拟接受血管内治疗的AIS患者，推荐完成全脑血管DSA检查，采用ASITN/SIR分级系统评估基线侧支循环状态，指导治疗决策及预后判断（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰ级）。2.计算机断层扫描血管造影（CTA）CTA是急诊AIS患者侧支循环评估的首选无创影像学方法（证据等级：Ⅱ级），具有检查速度快、操作便捷、无创等优势，可快速显示Willis环及主要侧支血管的开放情况，评估侧支代偿能力，同时可排除出血性脑血管病，为急诊诊疗提供快速参考。常用评估量表：Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS），可同时评估梗死范围及侧支循环状态，操作简便，适合急诊快速评估；多时相CTA可更清晰显示侧支血管的血流动力学变化，提高评估准确性。推荐意见2：对于急诊AIS患者，若不具备DSA检查条件或患者无法耐受DSA，推荐采用CTA（优先选择多时相CTA）评估侧支循环状态，ASPECTS评分可作为辅助评估工具（推荐等级：A级，证据等级：Ⅱ级）。3.磁共振血管造影（MRA）与磁共振成像（MRI）MRA可无创显示颅内大血管及侧支血管的形态，适合对CTA过敏或无法接受CT检查的患者，但检查速度较慢，不适用于急诊快速评估（证据等级：Ⅱ级）；MRI结合弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI），可同时评估梗死核心、缺血半暗带及侧支循环状态，其中DWI与FLAIR的不匹配（DWI高信号、FLAIR对应区域信号不明显），可作为发病时间不明确患者缺血半暗带及侧支循环功能的评估指标。推荐意见3：对于发病时间不明确、无法接受CT/CTA检查的AIS患者，可采用MRI+MRA+PWI检查，评估侧支循环及缺血半暗带状态（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱ级）。4.其他影像学技术CT灌注成像（CTP）可通过评估脑血流量、脑血容量等参数，间接反映侧支循环的代偿功能，结合CTA可提高侧支循环评估的准确性；人工智能（AI）辅助分析软件（如RAPID）可快速识别血管闭塞、评估梗死核心及缺血半暗带，避免主观评估误差，为侧支循环评估提供辅助支持（证据等级：Ⅲ级）。推荐意见4：条件允许时，可采用CTA+CTP一站式检查方案，或借助AI辅助分析软件，快速、精准评估侧支循环及缺血半暗带状态，筛选适合再灌注治疗的患者（推荐等级：B级，证据等级：Ⅲ级）。（二）临床评估（推荐等级：B级）临床评估主要通过患者的症状、体征及基础情况，间接判断侧支循环功能状态，虽准确性不如影像学评估，但可快速初步筛查，为后续影像学评估提供参考。症状评估：若患者发病后症状逐渐缓解（如肢体无力、言语障碍减轻），提示侧支循环代偿良好，缺血区域灌注得到改善；若症状持续加重或出现新的神经功能缺损，提示侧支循环代偿不足，梗死范围扩大。体征评估：重点评估神经功能缺损程度，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，若NIHSS评分较高（≥6分）但影像学提示梗死核心较小（DWI高信号体积＜25mL），提示存在良好侧支循环及缺血半暗带（临床症状与影像学不匹配），适合进一步再灌注治疗（证据等级：Ⅱ级）。基础情况评估：对于高龄、合并高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素的患者，需警惕侧支循环代偿能力下降，优先进行影像学评估（证据等级：Ⅱ级）。推荐意见5：急诊接诊AIS患者时，应先进行临床评估（症状、体征、基础危险因素），初步判断侧支循环代偿状态，再结合影像学评估明确诊断，指导治疗（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱ级）。（三）辅助检查评估（推荐等级：C级）实验室检查（如血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等）可评估患者的全身状况及危险因素，间接反映侧支循环的潜在影响因素（如高血糖、高脂血症可损害侧支循环功能）；经颅多普勒超声（TCD）可通过检测血流速度、方向，初步判断颅内血管狭窄/闭塞及侧支循环开放情况，适合作为筛查及随访工具（证据等级：Ⅲ级）。推荐意见6：可将实验室检查、TCD作为侧支循环评估的辅助手段，用于筛查危险因素、动态监测侧支循环功能变化（推荐等级：C级，证据等级：Ⅲ级）。（四）评估时机与流程（推荐等级：A级）1.评估时机急诊评估：患者就诊后1小时内完成初步临床评估，2小时内完成核心影像学评估（CT/CTA或MRI/MRA），明确侧支循环状态及缺血情况；治疗中评估：接受血管内治疗的患者，术中通过DSA动态评估侧支循环变化，调整治疗策略；随访评估：治疗后72小时内、出院前各进行一次影像学评估，动态监测侧支循环功能恢复情况及梗死范围变化，指导康复治疗及二级预防。2.评估流程急诊AIS患者侧支循环评估流程：接诊患者→初步临床评估（症状、体征、危险因素）→无创影像学评估（优先CTA+CTP）→明确侧支循环代偿等级、缺血半暗带及责任血管病变→若拟行血管内治疗，进一步行DSA精准评估→根据评估结果制定干预策略。推荐意见7：AIS患者侧支循环评估应遵循“快速、精准、分层”的原则，严格按照评估流程执行，确保评估结果及时指导治疗决策（推荐等级：A级，证据等级：Ⅱ级）。四、急性缺血性脑卒中侧支循环的干预策略AIS侧支循环干预的核心目标是促进侧支循环开放、增强代偿能力，挽救缺血半暗带，减少梗死体积，改善患者神经功能预后。干预策略分为药物干预、非药物干预及联合干预，需结合患者的侧支循环状态、缺血程度、治疗时机及全身状况综合选择。（一）药物干预（推荐等级：A级）药物干预是AIS侧支循环干预的基础手段，主要通过改善血管内皮功能、扩张侧支血管、抑制血小板聚集等机制，促进侧支循环开放，增强灌注代偿，适用于大多数AIS患者，尤其是无法进行血管内治疗的患者。1.改善侧支循环药物丁基苯酞：可改善脑缺血区域的微循环，促进侧支血管开放，增强侧支循环代偿能力，同时可保护血管内皮细胞，减少缺血损伤（证据等级：Ⅰ级）。推荐剂量：静脉滴注，每日2次，每次25mg，疗程7-14天；口服制剂可用于恢复期维持治疗，每日3次，每次2粒。尤瑞克林：可选择性扩张缺血区域的微小动脉，促进侧支循环开放，改善缺血区域灌注，适用于中重度AIS患者（证据等级：Ⅱ级）。推荐剂量：静脉滴注，每日1次，每次0.15PNA单位，疗程7-10天，用药期间需监测血压，避免血压过低。前列地尔：可扩张血管、改善血管内皮功能，促进侧支循环开放，辅助改善缺血灌注（证据等级：Ⅲ级）。推荐剂量：静脉滴注，每日1次，每次10μg，疗程7-14天，过敏体质者慎用。2.辅助治疗药物抗血小板药物：阿司匹林（100mg/日）、氯吡格雷（75mg/日）等，可抑制血小板聚集，预防血栓形成，避免侧支血管堵塞，保障侧支循环通畅（证据等级：Ⅰ级）。对于无禁忌证的AIS患者，发病后尽早服用，长期维持治疗。他汀类药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块，改善血管内皮功能，为侧支循环开放提供基础（证据等级：Ⅰ级）。推荐剂量：阿托伐他汀20-40mg/日，或瑞舒伐他汀10-20mg/日，长期服用，定期监测肝功能及肌酸激酶。控制危险因素药物：积极控制血压、血糖、血脂，高血压患者可选用氨氯地平、厄贝沙坦等药物，将血压控制在130/80mmHg左右；糖尿病患者选用胰岛素或口服降糖药，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，避免危险因素进一步损害侧支循环功能（证据等级：Ⅱ级）。推荐意见8：对于AIS患者，无论是否接受血管内治疗，均推荐尽早使用改善侧支循环药物（丁基苯酞、尤瑞克林等）联合抗血小板、他汀类药物及危险因素控制药物，促进侧支循环开放，改善缺血灌注（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰ级）。（二）非药物干预（推荐等级：B级）非药物干预主要用于药物干预效果不佳、侧支循环代偿不足，或合并严重血管狭窄/闭塞的患者，核心是通过物理手段或手术方式，直接改善侧支循环功能，增强缺血区域灌注。1.血管内治疗（EVT）血管内治疗（包括机械取栓、支架植入等）是目前治疗AIS大血管闭塞的重要手段，可直接开通责任血管，同时可通过球囊扩张、支架植入等方式，改善侧支血管的血流动力学状态，增强侧支循环代偿能力（证据等级：Ⅰ级）。对于侧支循环代偿良好的患者，血管内治疗后缺血半暗带挽救率更高，预后更好；对于侧支循环代偿不足的患者，血管内治疗可快速开通责任血管，避免缺血进一步加重。推荐意见9：对于大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段等）的AIS患者，若侧支循环代偿良好，且符合血管内治疗适应证，推荐尽早行血管内治疗（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰ级）；对于侧支循环代偿不足但存在缺血半暗带的患者，可谨慎选择血管内治疗，术后加强侧支循环药物干预（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱ级）。2.颅外-颅内动脉搭桥术主要适用于脑血流储备能力明显下降、侧支循环代偿严重不足，且药物及血管内治疗效果不佳的患者，通过将颅外动脉（如颞浅动脉）与颅内动脉（如大脑中动脉）吻合，建立人工侧支通路，改善缺血区域灌注（证据等级：Ⅲ级）。该手术创伤较大，需严格评估患者的手术耐受性，谨慎选择适应证，对于AIS伴有颅内大动脉狭窄的患者疗效有限。推荐意见10：对于侧支循环代偿严重不足、脑血流储备能力下降，且无手术禁忌证的患者，可谨慎选择颅外-颅内动脉搭桥术，术后需加强抗血小板治疗及随访（推荐等级：C级，证据等级：Ⅲ级）。3.其他非药物干预手段体外反搏（ECP）：一种无创的物理治疗方法，可增加舒张期血流量、减少收缩期后负荷，改善颅内血流灌注，促进侧支循环开放，适用于恢复期患者（证据等级：Ⅲ级），每日1次，每次30-60分钟，疗程2-4周。体位干预：对于急性期患者，可采用低头位、下半身正压（LBPP）等体位，增加脑部血流量，辅助促进侧支循环代偿，需严格监测血压，避免血压过高或过低（证据等级：Ⅳ级）。NeuroFlo技术：通过机械装置改善脑部微循环，促进侧支循环开放，目前仍处于临床研究阶段，可作为辅助干预手段（证据等级：Ⅳ级）。推荐意见11：对于AIS恢复期患者，可采用体外反搏等无创物理治疗，辅助促进侧支循环功能恢复，改善神经功能预后（推荐等级：C级，证据等级：Ⅲ级）。（三）联合干预策略（推荐等级：A级）对于中重度AIS患者，单一干预手段效果有限，推荐采用“药物+非药物”联合干预策略，最大化促进侧支循环开放，挽救缺血半暗带。急性期：血管内治疗+术后药物干预（改善侧支循环药物+抗血小板+他汀类药物），快速开通责任血管，同时增强侧支循环代偿，减少梗死体积；恢复期：药物干预（改善侧支循环药物+危险因素控制药物）+物理治疗（体外反搏）+康复训练，促进侧支循环功能恢复，改善神经功能缺损。推荐意见12：对于中重度AIS患者，推荐采用联合干预策略，根据患者的侧支循环状态、治疗反应，动态调整干预方案（推荐等级：A级，证据等级：Ⅱ级）。五、侧支循环评估与干预的临床应用要点（一）与再灌注治疗的结合静脉溶栓：4.5小时内静脉溶栓是AIS急性期的A级推荐，侧支循环状态与溶栓疗效密切相关；对于超时间窗但存在CT/MRI核心/灌注不匹配、DWI-FLAIR不匹配的患者，若侧支循环代偿良好，且不适合或未计划机械取栓，可建议阿替普酶静脉溶栓治疗（证据等级：Ⅱ级）。血管内治疗：侧支循环状态对接受EVT的AIS患者预后有显著预测价值，拟接受EVT的患者必须行侧支循环评估；对于ASPECTS评分≥6分或核心梗死体积＜50ml的患者，推荐尽早行EVT；对于ASPECTS评分＜6分的患者，需完善侧支循环及缺血半暗带评估，再决定是否行EVT（证据等级：Ⅰ级）。推荐意见13：侧支循环评估应作为AIS患者再灌注治疗（静脉溶栓、EVT）的重要前提，根据侧支循环状态筛选适合治疗的患者，优化治疗时机及策略，改善治疗效果（推荐等级：A级，证据等级：Ⅰ级）。（二）特殊人群的评估与干预高龄患者（≥80岁）：高龄患者侧支循环代偿能力普遍下降，且合并多种基础疾病，评估时需重点关注影像学结果及全身状况，干预以药物治疗为主，谨慎选择血管内治疗，避免过度治疗；合并基础疾病患者：合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者，需在干预侧支循环的同时，严格控制基础疾病，避免危险因素进一步损害侧支循环功能；醒后卒中患者：醒后卒中患者发病时间不明确，侧支循环评估尤为重要，通过DWI-FLAIR不匹配、临床症状与影像学不匹配评估侧支循环及缺血半暗带，筛选适合再灌注治疗的患者（证据等级：Ⅱ级）。推荐意见14：对于高龄、合并基础疾病、醒后卒中等特殊人群，需进行个体化侧支循环评估，制定个性化干预策略，兼顾治疗效果与安全性（推荐等级：B级，证据等级：Ⅱ级）。（三）并发症的预防与处理出血转化：改善侧支循环药物及抗血小板药物可能增加出血风险，用药期间需密切监测患者的意识状态、瞳孔变化，定期复查头颅CT，若出现出血转化，立即停用相关药物，及时止血、脱水降颅压治疗；血压波动：尤瑞克林、前列地尔等药物可能导致血压下降，用药期间需持续监测血压，若血压低于110/70mmHg，及时调整药物剂量或停药，必要时补液升压；血管再闭塞：血管内治疗后需加强抗血小板、他汀类药物治疗，定期复查血管影像学，若出现血管再闭塞，及时调整干预策略（如再次血管内治疗、强化药物治疗）。推荐意见15：侧支循环干预过程中，需密切监测患者病情变化，及时识别并处理出血转化、血压波动等并发症，确保干预安全（推荐等级：A级，证据等级：Ⅱ级）。六、随访管理AIS患者侧支循环的随访管理是改善远期预后的重要环节，需建立长期随访机制，动态监测侧支循环功能、神经功能恢复情况及危险因素控制情况，及时调整干预方案。（一）随访时间节点急性期随访：治疗后72小时内，复查头颅CT/MR