新冠院感工作制度及流程

PAGE新冠院感工作制度及流程一、总则（一）目的为有效预防和控制新型冠状病毒（COVID19）在医疗机构内的传播，保障医疗安全，保护患者、医护人员及其他工作人员的健康，特制定本工作制度及流程。（二）依据本制度及流程依据国家卫生健康委员会发布的相关法律法规、规范性文件以及行业标准制定，包括但不限于《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》等。（三）适用范围本制度及流程适用于本医疗机构内所有科室、部门及其工作人员，包括门诊、急诊、住院部、手术室、重症医学科、检验科、药房、后勤保障部门等。二、组织管理（一）院感防控管理小组1.成立由医院主要领导担任组长，各相关职能部门负责人、临床科室主任为成员的院感防控管理小组。2.职责：负责全面领导和组织协调医院的新冠院感防控工作，制定院感防控工作计划和目标，定期召开会议研究解决院感防控工作中的重大问题，监督检查各项院感防控措施的落实情况。（二）各部门职责1.医务部门负责协调医疗资源，保障新冠患者的及时救治。组织开展新冠相关诊疗规范培训，提高医务人员的诊疗水平。参与医疗质量控制，确保医疗行为符合院感防控要求。2.护理部门负责组织护理人员实施新冠患者的护理工作，落实各项护理操作中的院感防控措施。加强护理人员的培训和管理，提高护理人员的院感防控意识和技能。协助做好病房的环境管理和消毒工作。3.感染管理部门负责制定和完善新冠院感防控工作制度及流程，并监督执行。开展医院感染监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。组织对医务人员进行院感防控知识培训和考核，指导各科室做好消毒隔离、个人防护等工作。参与医院新建、改建、扩建项目中有关院感防控设施的设计审查和竣工验收。4.后勤保障部门负责保障医院的物资供应，确保防护用品、消毒用品、清洁用品等物资的充足和质量安全。做好医院的水、电、气供应及污水处理等工作，确保医院环境设施的正常运行，符合院感防控要求。负责医疗废物的分类收集、转运和处置，严格按照相关规定进行管理，防止交叉感染。5.临床科室科室主任是本科室院感防控工作的第一责任人，负责组织实施本科室的院感防控措施。组织本科室医务人员学习院感防控知识，严格执行各项诊疗操作规范和消毒隔离制度。做好本科室患者及陪人的管理，加强对病房环境的清洁消毒，及时发现和报告医院感染隐患。6.检验科负责新冠病毒检测工作，确保检测结果的准确性和及时性。加强实验室生物安全管理，严格执行实验室操作规程和消毒隔离制度，防止实验室感染。对检测过程中产生的医疗废物进行规范处理。7.药房负责新冠治疗药品的供应和管理，确保药品质量安全。做好药房环境的清洁消毒工作，防止药品污染。配合临床科室做好药品使用的指导和监督。三、防控措施（一）人员管理1.医务人员管理所有医务人员应接受新冠相关知识培训，包括诊疗规范、防护技能、院感防控要求等，培训合格后方可上岗。严格执行标准预防措施，根据诊疗操作的风险程度正确选择和使用个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、手套、护目镜或防护面屏等。加强医务人员健康监测，每日进行体温检测，如出现发热、咳嗽等症状应及时报告并进行排查，暂停工作直至排除新冠感染。合理安排医务人员工作班次，避免过度劳累，保障医务人员的身心健康。2.患者及陪人管理患者入院前应进行新冠病毒筛查，排除感染后方可收治。患者住院期间应佩戴口罩，限制不必要的探视和陪护，确需陪护的应固定陪护人员，且陪护人员应做好个人防护，遵守医院相关规定。加强对患者及陪人的健康教育，告知其遵守医院防控要求，配合做好防控工作。对新入院患者、病情变化患者及出院患者应进行跟踪随访。（二）环境管理1.诊疗环境管理保持诊疗区域环境清洁，定期进行清洁消毒，地面、物体表面等应每天进行湿式清洁，遇污染时及时消毒。加强通风换气，首选自然通风，如使用集中空调通风系统，应按照相关规定进行清洗、消毒和维护，确保空气安全。合理划分诊疗区域布局，设置清洁区、潜在污染区和污染区，明确各区域功能，防止交叉感染。2.病房管理病房应保持整洁、安静、舒适，定期进行清洁消毒，每天至少通风2次，每次30分钟以上。严格执行一人一床，禁止加床。对于疑似或确诊新冠患者应安置在单人隔离病房，条件不具备时可将感染风险较高的患者相对集中安置，但应做好防护和隔离措施。病房内的物品应固定摆放，避免交叉使用，如需要共用，应在使用后进行消毒处理。3.特殊区域管理手术室、重症医学科、急诊科等重点科室应加强管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作原则。发热门诊应独立设置，具备独立的挂号、收费、检验、药房等功能区域，布局合理，流程规范，防止发热患者与其他患者交叉感染。检验科、实验室等区域应加强生物安全管理，严格执行实验室操作规程，做好样本采集、运输、检测过程中的防护和消毒工作。（三）消毒隔离1.消毒原则根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒方法，遵循先清洁后消毒的原则。高度危险物品应采用高水平消毒或灭菌方法，中度危险物品应采用中水平消毒方法，低度危险物品可采用低水平消毒或清洁方法。2.消毒方法空气消毒：可采用紫外线灯照射、空气消毒机等方法进行消毒，紫外线灯照射强度应符合要求，定期进行监测。物体表面消毒：可选用含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂擦拭、喷洒或浸泡消毒，消毒浓度和作用时间应符合规定。医疗器械消毒：应根据医疗器械的材质和使用要求选择合适的消毒方法，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、化学消毒剂浸泡等，确保消毒效果。织物消毒：可采用煮沸消毒、流通蒸汽消毒或化学消毒剂浸泡消毒等方法，被污染的织物应单独收集、消毒后再清洗。3.隔离措施对疑似或确诊新冠患者应采取严格的隔离措施，限制其活动范围，减少交叉感染风险。医护人员接触患者时应严格遵守隔离要求，穿戴相应的防护用品，按照规定的流程进行操作，接触不同患者或同一患者不同部位时应更换手套。患者产生的医疗废物应按照感染性废物进行管理，使用双层黄色垃圾袋包装，密封后及时转运至医疗废物暂存处，由专业机构进行处置。（四）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，不得混放。盛装医疗废物的容器应符合要求，有明显的警示标识，定期进行清洁消毒。2.转运与处置医疗废物应及时转运，日产日清，严禁在科室存放过夜。转运过程中应严格遵守操作规程，防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，双方应签订处置协议，确保处置过程符合环保要求。四、监测与报告（一）监测1.医院感染监测目标性监测：对重症医学科、新生儿科、血液科、肿瘤科等重点科室开展目标性监测，及时发现医院感染暴发的早期迹象。全院综合性监测：对全院住院患者进行医院感染发病率监测，统计分析医院感染发生的情况，评估医院感染防控措施的效果。监测内容包括患者基本信息、感染部位、感染时间、病原体等，采用前瞻性监测方法，对新入院患者进行连续观察。2.环境监测定期对诊疗环境、物体表面、空气等进行微生物学监测，监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。对消毒后的医疗器械进行消毒效果监测，确保消毒质量符合要求。对医疗用水进行水质监测，防止因水污染导致医院感染。（二）报告1.医院感染报告临床科室发现医院感染病例后，经治医师应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组组长。科室医院感染管理小组组长应在24小时内组织调查核实，并将调查结果上报医院感染管理部门。医院感染管理部门接到报告后，应立即进行流行病学调查，采取相应的控制措施，并按照规定及时上报医院领导和当地卫生健康行政部门。2.突发事件报告发现新冠医院感染暴发或疑似暴发事件时，应立即启动应急预案，在2小时内报告医院主要领导和当地卫生健康行政部门。同时，迅速组织力量进行调查处理，采取有效的控制措施，防止事件进一步扩大。及时向上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告事件进展情况，直至事件处理完毕。五、培训与考核（一）培训1.培训计划医院感染管理部门应制定年度新冠院感防控培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容应包括新冠疫情防控形势、法律法规、诊疗规范、防护技能、消毒隔离知识、医院感染监测与报告等。2.培训方式采用多种培训方式，如集中授课、线上培训、现场演示、案例分析等，提高培训效果。定期组织开展全员培训，确保所有医务人员熟悉新冠院感防控知识和技能。针对新入职人员、重点科室人员、进修实习人员等开展专项培训，使其尽快掌握相关防控要求。（二）考核1.考核标准制定新冠院感防控知识和技能考核标准，明确考核内容和评分方法。考核内容应涵盖培训计划中的各项内容，重点考核医务人员对防控措施的掌握程度和实际操作能力。2.考核方式定期组织考核，可采用理论考试、技能操作考核等方式进行。对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。将考核结果与医务人员的绩效、晋升等挂钩，激励医务人员积极参与院感防控工作。六、应急处置（一）应急预案1.制定新冠医院感染暴发应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、报告流程、处置措施等。2.定期对应急预案进行演练和修订，确保其科学性、实用性和可操作性。（二）应急处置流程1.发现新冠医院感染暴发或疑似暴发事件时，应立即启动应急预案，迅速组织相关人员进行调查处理。2.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察，防止感染进一步扩散。3.开展流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群，采取针对性的控制措施，如加强消毒隔离、调整诊疗流程、限制人员流动等。4.及时向上级卫生健康行政部门和疾病预防控制机构报告事件进展情况，请求技术支持和指导。5.对事件进行总结分析，评估防控措施的效果，提出改进措施，防止类似事件再次发生。七、监督与检查（一）监督检查组织成立由医院感染管理部门牵头，医务、护理、后勤等部门参与的院感防控监督检查组，定期对医院各科室、部门的院感防控工作进行监督检查。（二）监督检查内容1.各项院感防控工作制度及流程的执行情况。2.人员管理、环境管理、消毒隔离、医疗废物管理等防控措施的落实情况。3.医院感染监测与报告工作的开展情况。4.医务人员的培训与考核情况。5.应急处置预案的制定和演练情况。（三）监督检查方法1.采用日常检查、定期检查、专项检查等方式，对各科室、部门进行全面检查。2.检查过程中可采取现场查看、查阅资料、