肩关节镜手术病例查房记录

肩关节镜手术病例查房记录时间：XXXX年X月X日上午X时地点：骨科病房医生办公室参加人员：张主任（主任医师）、李副主任（副主任医师）、王医生（主治医师）、刘医生（住院医师，管床医生）、实习医师若干主持：张主任病例汇报人：刘医生患者：患者XXX，男性，XX岁一、病例汇报刘医生：汇报一下患者XXX的情况。患者男性，XX岁，因“右肩疼痛伴活动受限X月余”入院。患者X月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性酸胀痛，活动时加重，休息后稍有缓解，无夜间痛醒。肩关节外展、外旋活动明显受限，影响日常生活，如梳头、穿衣等。曾在外院行理疗、口服药物治疗（具体不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院，门诊查体后以“右肩袖损伤”收入院。入院查体：生命体征平稳。右肩无明显肿胀，肩峰下及结节间沟处压痛（+），肩关节前屈约XX°，外展约XX°，体侧外旋约XX°。Neer征（+），Hawkins征（+），Jobe试验（+），外旋抗阻试验（+）。左肩关节活动正常。辅助检查：入院前行右肩关节MRI提示：右冈上肌肌腱部分撕裂，冈下肌肌腱信号增高，考虑损伤；肩峰下滑囊少量积液。完善术前检查，排除手术禁忌症后，于X月X日在全麻下行“右肩关节镜探查+肩袖修补术+肩峰成形术”。手术过程顺利，麻醉满意，术中见冈上肌肌腱部分撕裂，肩峰下骨质增生，予清理肩峰下滑囊，肩峰成形，然后用锚钉缝合修补冈上肌肌腱。术后安返病房，予心电监护、吸氧，患肢予三角巾悬吊制动，予以止痛、消肿、预防感染等对症治疗。术后第一天，患者诉右肩伤口疼痛，VAS评分X分，无畏寒发热，手指活动及感觉正常。查体：右肩敷料整洁，无渗血渗液，患肢末梢血运好。予以口服止痛药对症处理。术后第二天，患者疼痛较前缓解，VAS评分X分。指导患者开始进行钟摆样运动及腕、肘关节主动活动。今日为术后第三天，患者一般情况良好，精神食欲可，大小便正常。右肩伤口无明显疼痛，偶有酸胀感。二、查房讨论张主任：嗯，情况大致了解了。小刘，术后几天，我们重点要关注哪些方面？刘医生：报告主任，术后重点关注：1.伤口情况，有无红肿、渗液、裂开；2.患肢血运、感觉、运动情况，排除神经血管损伤；3.疼痛控制情况；4.早期康复锻炼的开始与指导。目前患者伤口敷料干燥，末梢血运好，手指活动自如，疼痛控制可，已开始早期被动活动。李副主任：肩关节镜手术，尤其是肩袖修补术后，康复是关键。这个患者是部分撕裂还是全层撕裂？术中修补的情况如何？锚钉用了几枚？刘医生：回李主任，术中探查见冈上肌肌腱在止点处部分撕裂，约占肌腱厚度的1/2，长度约X厘米。肩峰下滑囊有充血水肿，肩峰前下缘有骨质增生。我们做了肩峰成形，去除了增生的骨赘，然后用两枚带线锚钉进行了肌腱的缝合修补，修补后张力良好。王医生：对于肩袖修补术后的制动和康复，目前我们常规是术后三角巾悬吊X周，然后开始逐步的被动和主动活动。这个患者是部分撕裂修补，是不是可以适当提前一些活动的时间？或者说，活动范围上有没有什么特别需要注意的？张主任：问得好。肩袖修补术后的康复方案，确实要个体化，要根据撕裂的大小、肌腱的质量、修补的牢固程度来定。对于小的部分撕裂，修补比较牢固的，早期可以在保护下进行一些被动活动，防止关节粘连。但要强调，是“被动活动”，而且是在无痛或微痛范围内。主动外展、尤其是抗阻训练，一定要晚一点，等肌腱和骨的愈合相对牢固了再说，一般至少要X周以后。这个患者，我们还是先按常规来，三角巾悬吊保护X周。这X周内，可以做钟摆运动，腕肘的主动活动，以及肩关节的被动前屈和体侧内旋活动，但外旋要谨慎，避免过大张力。李副主任：同意张主任的意见。疼痛管理也很重要，如果疼痛控制不好，患者不敢活动，也容易导致粘连。目前患者用的什么止痛药？效果怎么样？刘医生：术后当天用了一次静脉止痛药，之后改为口服塞来昔布胶囊，每日X次，每次XXmg。患者目前VAS评分X分，说可以忍受，不影响休息和简单的活动。张主任：嗯，疼痛控制尚可。可以继续目前方案，告诉患者如果疼痛加重及时告知医生。另外，伤口换药了吗？愈合情况怎么样？刘医生：术后第二天换过一次药，伤口对合良好，无红肿及渗出。计划明天再换药一次。张主任：好。皮肤温度怎么样？有没有肿胀？刘医生：右肩皮肤温度正常，略有肿胀，较前几天已减轻。我们嘱咐患者抬高患肢，也用了一些消肿的药物。张主任：手指活动和感觉呢？这对于排除臂丛神经或腋神经损伤很重要。刘医生：手指活动自如，感觉正常，没有麻木或刺痛。三、体格检查（张主任补充查体）张主任来到患者床旁，仔细检查：“来，抬抬右手，手腕动一动，手指张开、握拳。”（患者均能完成）“伤口这里疼不疼？”（按压伤口周围，患者摇头）“现在我帮你活动一下肩膀，疼的话告诉我。”（轻柔地进行肩关节被动前屈、体侧内旋，患者无明显疼痛主诉）“好，放松，继续吊着，不要自己随便取下来。”四、诊疗计划与康复指导张主任：（回到办公室）患者目前恢复情况良好，没有出现术后并发症。接下来的处理：1.伤口护理：继续保持伤口敷料清洁干燥，明日换药，观察伤口愈合情况，术后X天视情况拆线。2.疼痛与肿胀管理：继续口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）止痛抗炎，可根据疼痛程度调整。抬高患肢，促进消肿。3.康复锻炼（现阶段重点）：*制动保护：三角巾悬吊患肢X周，睡觉时可在患侧腋下垫一薄枕，保持肩关节轻度外展。避免主动外展、外旋动作。*早期活动：鼓励进行钟摆运动（弯腰，患肢自然下垂，做钟摆样前后、左右摆动），每日X次，每次X分钟。进行腕关节、肘关节的主动屈伸活动，防止僵硬。*被动活动：在康复治疗师指导下或患者家属协助下，进行肩关节被动前屈和体侧内旋训练，活动范围以患者无痛或轻微疼痛为限，避免过度牵拉。禁止被动外旋和过度后伸。4.药物治疗：除止痛药外，可适当补充钙剂和维生素D，促进组织修复。5.出院计划：若无特殊情况，后天（术后第X天）可安排出院。出院前详细告知患者及家属居家康复注意事项，强调定期复查的重要性。6.复查：出院后X周门诊复查，评估伤口愈合情况及肩关节活动度，根据恢复情况调整康复计划。张主任：小刘，你把这些康复锻炼的要点，特别是哪些能做，哪些不能做，给患者和家属详细演示和讲解清楚，确保他们能理解和配合。肩袖修补，三分靠手术，七分靠康复，这个一定要强调。刘医生：好的