（2026年）脑卒中一级预防与二级预防的合理用药指导规范

脑卒中一级预防与二级预防的合理用药指导规范一、脑卒中一级预防合理用药指导脑卒中一级预防是针对尚未发生脑卒中但存在危险因素的人群，通过控制危险因素降低脑卒中发生风险，合理用药是核心干预措施之一。1.高血压患者的合理用药用药指征：年龄≥40岁且血压≥140/90mmHg的人群；年龄＜40岁但血压≥140/90mmHg且合并靶器官损害、糖尿病或心血管疾病的人群。药物选择：优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂，上述药物单药或联合用药均可作为初始治疗方案。给药方案：CCB：如氨氯地平5mg，每日1次口服；硝苯地平控释片30mg，每日1次口服。ACEI：如依那普利10mg，每日2次口服；贝那普利10mg，每日1次口服。ARB：如缬沙坦80mg，每日1次口服；厄贝沙坦150mg，每日1次口服。噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪12.5mg，每日1次口服；吲达帕胺缓释片1.5mg，每日1次口服。目标值与注意事项：一般患者血压目标值＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病的患者目标值＜130/80mmHg；≥65岁老年人收缩压目标值＜150mmHg（可耐受者降至＜140mmHg）。用药期间需定期监测血压、血钾、血肌酐，ACEI/ARB类药物可能引起干咳、血管性水肿，噻嗪类利尿剂可能导致电解质紊乱。2.糖尿病患者的合理用药用药指征：所有确诊2型糖尿病的患者，无论是否存在其他脑卒中危险因素，均需启动降糖药物治疗。药物选择：根据患者血糖水平、胰岛功能、合并症等选择药物，优先选用二甲双胍作为一线治疗；单药控制不佳时可联合磺脲类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等。给药方案：二甲双胍：初始剂量500mg，每日2-3次口服，最大剂量2000mg/日。磺脲类：如格列美脲1-2mg，每日1次口服；格列齐特缓释片30-60mg，每日1次口服。DPP-4抑制剂：如西格列汀100mg，每日1次口服；沙格列汀5mg，每日1次口服。GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽0.6mg起始，每日皮下注射，根据耐受情况调整至1.2-1.8mg/日。SGLT2抑制剂：如达格列净10mg，每日1次口服；恩格列净10mg，每日1次口服。目标值与注意事项：空腹血糖目标值4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；合并心血管疾病的患者可优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，以降低心血管事件风险。用药期间需监测血糖、肾功能，警惕低血糖、酮症酸中毒等不良反应。3.血脂异常患者的合理用药用药指征：LDL-C≥2.6mmol/L的高危人群；LDL-C≥1.8mmol/L的极高危人群（如确诊冠心病、颈动脉狭窄≥50%）。药物选择：优先选用他汀类药物，他汀不耐受或疗效不佳时可联合依折麦布、PCSK9抑制剂。给药方案：他汀类：如阿托伐他汀10-20mg，每晚1次口服；瑞舒伐他汀5-10mg，每晚1次口服。依折麦布：10mg，每日1次口服，可与他汀类联合使用。PCSK9抑制剂：如依洛尤单抗140mg，每2周皮下注射1次；阿利西尤单抗75mg，每2周皮下注射1次（根据LDL-C水平调整剂量）。目标值与注意事项：高危人群LDL-C＜2.6mmol/L；极高危人群LDL-C＜1.8mmol/L（可耐受者降至＜1.4mmol/L）。用药期间需定期监测血脂、肝功能、肌酸激酶，警惕他汀类药物引起的肝酶升高、肌痛等不良反应。4.心房颤动患者的合理用药用药指征：CHA₂DS₂-VASc评分≥1分的非瓣膜性心房颤动患者；瓣膜性心房颤动患者均需抗凝治疗。药物选择：优先选用新型口服抗凝药（NOACs），如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班；无法使用NOACs时选用华法林。药物类别药物名称给药方案注意事项新型口服抗凝药达比加群酯150mg，每日2次口服（肌酐清除率30-50ml/min时改为110mg，每日2次）无需常规监测凝血功能，避免与酮康唑、利福平合用新型口服抗凝药利伐沙班20mg，每日1次口服（肌酐清除率15-50ml/min时改为15mg，每日1次）建议与食物同服以增加吸收，避免与强效CYP3A4抑制剂合用新型口服抗凝药阿哌沙班5mg，每日2次口服（体重＜60kg、肌酐清除率＜30ml/min、年龄≥80岁时改为2.5mg，每日2次）出血风险较低，无需常规监测维生素K拮抗剂华法林初始剂量2.5-3mg，每日1次口服，根据INR调整剂量，维持INR2.0-3.0需定期监测INR，食物、药物相互作用多，出血风险较高注意事项：抗凝治疗前需评估出血风险（HAS-BLED评分），HAS-BLED评分≥3分者需密切监测出血情况；服药期间避免外伤、手术等可能增加出血的操作，若发生严重出血需及时就医使用拮抗剂（如达比加群酯可用依达赛珠单抗，华法林可用维生素K）。5.高同型半胱氨酸血症患者的合理用药用药指征：同型半胱氨酸（Hcy）≥15μmol/L的人群，尤其是合并高血压的患者（H型高血压）。药物选择与方案：叶酸0.8mg+维生素B₆10mg+维生素B₁₂250μg，每日1次口服。注意事项：定期监测Hcy水平，饮食上可适当增加绿叶蔬菜、水果、豆类等富含叶酸的食物摄入。二、脑卒中二级预防合理用药指导脑卒中二级预防是针对已发生脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，通过药物治疗预防复发，需根据病因分型（缺血性/出血性）制定个体化方案。1.缺血性脑卒中/TIA患者的抗血小板治疗用药指征：所有非心源性缺血性脑卒中/TIA患者，发病后需尽早启动抗血小板治疗。药物选择与方案：双抗治疗：发病24小时内，对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD₂评分≥4分）患者，可给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，每日1次口服，持续21天，后续改为单药抗血小板治疗。单抗治疗：不符合双抗指征的患者，给予阿司匹林100mg，每日1次口服；或氯吡格雷75mg，每日1次口服；或替格瑞洛90mg，每日2次口服（首次负荷剂量180mg）。注意事项：用药期间需监测出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等；阿司匹林不耐受（如过敏、严重胃肠道反应）者可换用氯吡格雷或替格瑞洛；避免与抗凝药物联合使用（除非有明确指征）。2.缺血性脑卒中/TIA患者的抗凝治疗用药指征：心源性栓塞所致的缺血性脑卒中/TIA患者，如心房颤动、心肌梗死合并左心室血栓、人工心脏瓣膜等。药物选择与方案：非瓣膜性心房颤动：优先选用NOACs，方案同一级预防；若使用华法林需维持INR2.0-3.0。瓣膜性心房颤动或人工心脏瓣膜：选用华法林，INR目标值根据瓣膜类型调整（机械瓣INR2.5-3.5，生物瓣INR2.0-3.0）。心肌梗死合并左心室血栓：给予华法林联合阿司匹林，INR维持2.0-3.0，持续3-6个月。注意事项：抗凝治疗前需严格评估出血风险，定期监测凝血功能；与抗血小板药物联用时需密切观察出血情况，必要时调整剂量。3.缺血性脑卒中/TIA患者的降压治疗用药指征：发病后病情稳定（血压持续≥140/90mmHg）的患者，需启动降压治疗；急性期血压过高（收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg）时需紧急降压。药物选择与方案：优先选用ACEI/ARB、CCB、噻嗪类利尿剂，方案同一级预防；急性期可选用静脉降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平，逐步将血压降至安全范围（收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHgцион）。目标值与注意事项：病情稳定后血压目标值＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病的患者目标值＜130/80mmHg；≥65岁老年人收缩压目标值＜150mmHg（可耐受者降至＜140mmHg）。避免血压骤降导致脑灌注不足，用药期间密切监测血压变化。4.缺血性脑卒中/TIA患者的调脂治疗用药指征：所有缺血性脑卒中/TIA患者，无论基线LDL-C水平，均需启动他汀类药物治疗。药物选择与方案：首选高强度他汀类药物，如阿托伐他汀40-80mg，每晚1次口服；瑞舒伐他汀20-40mg，每晚1次口服；LDL-C未达标时联合依折麦布或PCSK9抑制剂。目标值与注意事项：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危人群），可耐受者降至＜1.4mmol/L；用药期间定期监测血脂、肝功能、肌酸激酶，警惕他汀类药物的不良反应。5.缺血性脑卒中/TIA患者的降糖治疗用药指征：合并糖尿病的患者，需严格控制血糖。药物选择与方案：优先选用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂（合并心血管疾病者），其他药物选择同一级预防；急性期血糖＞10.0mmol/L时需给予胰岛素治疗。目标值与注意事项：HbA1c目标值＜7.0%，避免低血糖发生；用药期间密切监测血糖，根据血糖水平调整药物剂量。6.出血性脑卒中患者的用药指导高血压管理：发病后需严格控制血压，急性期收缩压目标值＜160mmHg；病情稳定后目标值＜