尿石症管理指南更新临床循证要点2026

尿石症管理指南更新临床循证要点2026尿石症绝对是咱们临床工作里最常打交道的疾病，急诊一大半的腰腹痛都和它相关，平诊里结石的微创治疗也是咱们日常手术的重头戏。2026年EAU尿石症指南完成了有限更新，里面整合了近一两年最新的循证医学证据，对咱们的临床决策有非常直接的指导意义。今天咱们直接梳理临床里最实用、最核心的管理要点，所有内容都有对应的文献支撑，看完就能直接落地到日常工作里。1.尿石症诊断的影像学选择影像学是尿石症诊断的基础，核心原则就两条：一是能明确结石的大小、位置、密度，二是尽可能降低患者的辐射暴露，尤其是特殊人群。1.1成人影像学的核心原则对于成人疑似肾绞痛的患者，非增强计算机断层扫描（NCCT）依然是诊断的金标准，这一点没有变化。但需要重点关注的是，低剂量、超低剂量CT的诊断价值已经被充分证实，对于BMI正常的患者，低剂量CT完全能满足诊断需求，还能大幅降低患者的辐射暴露。不过对于肥胖患者、结石密度评估需求高的情况，还是要根据实际情况调整扫描方案。1.2儿童群体的影像学优先策略儿童结石患者的影像学选择，核心是辐射防护，这也是指南里反复强调的点。1.2.1超声是儿童疑似结石的一线影像学检查，必须作为首选，检查范围要覆盖双肾、充盈的膀胱，还有肾门旁和膀胱壁段的输尿管。这一点不是推荐，是强要求，毕竟儿童对电离辐射的敏感度远高于成人，辐射相关的远期肿瘤风险也更高。1.2.2只有当超声无法提供足够的诊断信息时，才考虑选择泌尿系平片（KUB），或者低剂量NCCT，绝对不能把CT作为儿童结石的首选筛查手段。大量研究已经证实，超声在儿童肾结石的诊断和术后随访中，都有非常可靠的应用价值。下面是指南中针对儿童疑似结石诊断影像学的完整证据总结与推荐，咱们临床直接照着执行就不会出错：表1儿童疑似结石诊断影像学的证据总结与推荐2.肾绞痛的急症规范化处理肾绞痛是泌尿外科最常见的急症，处理的核心是快速、安全镇痛，同时评估是否存在需要紧急干预的情况，咱们分两部分说。2.1镇痛药物的一线选择与循证依据2.1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）是肾绞痛镇痛的一线首选，这是最高等级的循证证据支持的。多项系统评价和meta分析明确证实，NSAIDs的镇痛效果显著优于阿片类药物，而且患者后续需要追加镇痛的概率更低。不管是静脉用的酮咯酸、布洛芬，还是肌注、口服的双氯芬酸，都能达到很好的镇痛效果，其中布洛芬的起效速度甚至比酮咯酸更快，副作用谱却基本一致。2.1.2阿片类药物只能作为二线选择，而且要尽量避免使用哌替啶。这里要提醒大家，阿片类药物不仅呕吐等不良反应的发生率更高，还更容易导致患者镇痛效果反弹，需要反复追加用药。只有当患者有NSAIDs绝对禁忌证，比如严重肾功能不全、消化道溃疡活动期、严重心血管疾病，才考虑使用阿片类药物，优先选择氢吗啡酮、曲马多这类药物。2.1.3对于NSAIDs和阿片类都有禁忌的患者，比如妊娠期肾绞痛，皮内注射无菌水是一个可以考虑的替代方案。2025年最新的meta分析显示，这个方法的镇痛效果不劣于双氯芬酸钠，而且没有药物相关的副作用，只是目前还没有成为临床常规方案。2.2难治性肾绞痛的干预策略如果药物镇痛效果不好，千万别反复加用镇痛药，这个时候要考虑紧急干预。指南里明确强推荐，对于药物难治性肾绞痛，要紧急行输尿管支架置入、经皮肾穿刺造瘘，或者直接行输尿管镜下结石取出术，核心是解除梗阻，从根源上解决疼痛。下面是指南中肾绞痛管理的完整循证推荐，咱们急诊处理的时候可以直接对照：表2肾绞痛管理的证据总结与推荐3.输尿管结石的保守与药物排石治疗不是所有输尿管结石都需要立刻手术，保守治疗和药物排石治疗（MET）依然有明确的适用范围，咱们要把握好指征，避免过度治疗。3.1自发排石的评估与观察策略结石的大小和位置，是判断自发排石概率的核心因素。数据显示，直径＜5mm的输尿管结石，自发排石率能达到75%左右；其中远端输尿管＜5mm的结石，自发排石率甚至能到89%，就算是上段输尿管＜5mm的结石，也有71%的自发排石概率。对于这类结石，只要患者没有持续无法缓解的疼痛、没有感染、没有进行性的肾积水加重，完全可以先观察，观察周期一般是4周左右，期间定期复查，评估结石位置和肾积水的变化。3.2药物排石治疗的适用人群与药物选择3.2.1α受体阻滞剂是MET的核心药物，指南里强推荐用于直径5-10mm的远端输尿管结石。2016年的meta分析纳入了大量随机对照试验，证实α受体阻滞剂能显著提高结石排出率，缩短排石时间，同时减少患者的疼痛发作次数。3.2.2这里要纠正一个误区，不是所有输尿管结石用α受体阻滞剂都有效。多项多中心、随机双盲安慰剂对照试验显示，对于＜5mm的结石，α受体阻滞剂的获益非常有限；而对于近端输尿管结石，其疗效也存在争议。所以临床里不要所有结石都常规开α受体阻滞剂，要选对适用人群。3.2.3关于药物的选择，目前证据显示西洛多辛的排石效果可能优于坦索罗辛，而α受体阻滞剂联合磷酸二酯酶5抑制剂、糖皮质激素，排石效果比单药更好。对于儿童患者，α受体阻滞剂同样能提高远端输尿管结石的排石率，只是用药属于超说明书，要做好知情告知。下面是指南中药物排石治疗的完整循证推荐，帮大家把指征卡准：表3药物排石治疗（MET）的证据总结与推荐3.3尿酸结石的化学溶石治疗对于纯尿酸结石，除了排石治疗，化学溶石也是非常有效的保守治疗方案，指南里也给出了明确的循证推荐：表4化学溶石治疗的证据总结与推荐3.4输尿管结石主动清除的术式选择当结石没有自发排出的可能，或者出现了干预指征，咱们就要选择合适的手术方案，指南里也明确了不同术式的选择原则：表5输尿管结石主动清除术式选择的证据总结与推荐4.尿石症微创治疗的核心技术要点微创治疗是尿石症的主要治疗手段，包括SWL、URS/RIRS、PCNL三大类，指南里针对这几项技术的优化和安全控制，给出了非常多实用的建议。4.1体外冲击波碎石（SWL）的临床优化策略SWL依然是小体积结石的一线治疗方案，想要提高碎石成功率，降低并发症，关键在细节优化。4.1.1冲击波频率是影响碎石效果的核心因素。meta分析明确证实，把冲击波频率从120次/分钟降到60-90次/分钟，能显著提高结石清除率，同时减少肾脏组织的损伤。甚至有研究显示，30次/分钟的超慢频率，能进一步提高碎石效果，尤其是对于高密度结石。4.1.2其他优化细节也不能忽视：治疗前不推荐常规留置输尿管支架，因为支架不能提高结石清除率，只会增加患者的支架相关症状；治疗时要保证耦合剂的正确使用，避免气泡影响冲击波传导；对于术前尿培养阴性的患者，不推荐常规使用抗生素预防感染。下面是SWL的完整循证推荐和并发症数据，咱们临床操作的时候可以直接对照优化：表6体外冲击波碎石（SWL）的证据总结与推荐表7体外冲击波碎石（SWL）相关并发症发生率4.2输尿管镜（URS/RIRS）的技术优化与安全控制输尿管镜的应用越来越广泛，指南里重点强调了安全和疗效的平衡。4.2.1对于无并发症的输尿管镜手术，术后不推荐常规留置输尿管支架。多项随机对照试验证实，常规支架置入不仅不能改善患者的预后，还会显著增加尿频、尿急、腰痛等支架相关症状，增加患者的医疗成本。只有当术中出现输尿管黏膜损伤、穿孔、残留结石较多、出血等情况，才需要留置支架。4.2.2输尿管通路鞘（UAS）的使用，要把握好指征。UAS能降低肾内压，改善术野，缩短手术时间，但也会增加输尿管壁损伤的风险[13]。对于大体积肾结石、预计手术时间较长的病例，推荐使用UAS；术前预支架能显著降低UAS置入导致的输尿管损伤风险。另外，近几年负压辅助的UAS越来越受关注，2026年最新的多中心随机对照试验显示，带负压的可弯吸引鞘联合软镜，治疗2-3cm肾结石的疗效不劣于mini-PCNL，而且创伤更小。4.2.3激光的选择上，钬激光（Ho:YAG）和铥光纤激光（TFL）都是推荐的一线选择，两者的结石清除率没有显著差异，TFL在碎石效率、手术时间上可能更有优势。下面是输尿管镜手术的完整循证推荐，帮大家避坑：表8逆行输尿管镜（URS）/逆行肾内手术（RIRS）、顺行输尿管镜的证据总结与推荐4.3经皮肾镜取石术（PCNL）的临床决策与技术更新PCNL依然是＞2cm肾结石的首选治疗方案，指南里的更新主要集中在微创化和安全控制上。4.3.1通道选择上，标准通道和微通道PCNL的结石清除率相当，但微通道能显著减少术中出血、缩短住院时间，对于2-4cm的肾结石，微通道PCNL已经成为主流。4.3.2穿刺引导方面，超声引导和X线引导的PCNL，在疗效和安全性上没有差异，超声引导能完全避免术者和患者的辐射暴露，推荐优先使用。4.3.3对于无并发症的PCNL，推荐行无管化甚至完全无管化手术，也就是术后不留置肾造瘘管，