二级医院病案科工作制度

PAGE二级医院病案科工作制度一、总则1.目的病案作为医院医疗活动的重要记录，是医疗质量、医疗技术水平和医院管理水平的重要反映，也是医疗、教学、科研、预防、保健以及法律等工作的重要依据。为加强病案科的管理，提高病案质量，特制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于我院病案科全体工作人员以及与病案管理相关的各临床、医技科室。3.依据本制度依据《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案收集制度1.收集范围涵盖医院各临床科室、医技科室所产生的各类病案资料，包括住院病案、门诊病案、急诊病案等。2.收集时间住院病案应在患者出院后规定时间内收集，一般为[X]个工作日内。门诊病案应及时收集，确保当日就诊患者的病案资料完整。急诊病案在患者救治结束后，由相关科室整理并及时移交病案科。3.收集流程临床科室在患者出院后，负责整理好病案首页、住院病历、检查检验报告、医嘱单等资料，填写病案交接登记表，与病案科指定人员进行交接。病案科接收人员对病案资料进行初步审核，检查资料的完整性、准确性，如发现问题及时与临床科室沟通解决。三、病案整理制度1.整理要求病案整理应按照一定的顺序进行，一般为病案首页、住院病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。确保病案资料齐全、完整，无缺页、漏项。2.编码录入病案整理过程中，应及时对疾病诊断和手术操作进行编码录入。编码人员应严格按照国际疾病分类（ICD）标准进行编码，确保编码准确无误。同时，将编码信息录入医院信息系统，建立病案索引。3.装订归档整理后的病案应进行装订，采用统一规格的病案夹，按照顺序装订整齐。装订后的病案应及时归档，存放在病案库的指定位置，便于查找和管理。四、病案保管制度1.库房管理病案库应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合病案保存要求。配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病案安全。2.病案存放病案应按照年份、科室、病案号顺序存放，便于查找和统计。建立病案存放索引，标明病案的存放位置。3.借阅管理严格病案借阅制度，本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病案时，应填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意后，到病案科办理借阅手续。借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延期应办理续借手续。外单位人员借阅病案，需持单位介绍信，经医院主管部门批准后，方可办理借阅手续。借阅病案应在病案科指定地点查阅，不得擅自带出或转借他人。4.归还管理借阅人员应按时归还病案，归还时病案科工作人员应检查病案是否完整，有无损坏。如发现问题，应及时与借阅人员沟通解决。五、病案质量控制制度1.质量标准病案质量应符合《病历书写基本规范》等相关标准要求，包括病案首页填写准确、完整，病历书写规范、字迹清晰，诊断明确、治疗合理，检查检验报告齐全、结果准确等。2.质量检查病案科应定期对归档病案进行质量检查，采用随机抽样的方式，每月抽取一定数量的病案进行检查。检查内容包括病案的完整性、准确性、规范性等方面。同时，对检查结果进行详细记录，分析存在的问题，及时反馈给相关临床科室。3.缺陷整改临床科室对病案质量检查中发现的问题应及时进行整改。整改完成后，将整改情况反馈给病案科。病案科对整改情况进行跟踪检查，确保病案质量得到有效提高。六、病案统计制度1.统计内容病案统计应涵盖医院医疗工作的各个方面，包括门诊人次、住院人次、疾病分类统计、手术统计、治愈率、好转率、死亡率等。2.统计方法采用医院信息系统进行数据采集，利用专业的统计软件对病案数据进行整理、分析和统计。统计人员应定期对统计数据进行审核，确保数据的准确性。3.统计报表根据医院管理和决策的需要，定期编制各类统计报表，如月度统计报表、季度统计报表、年度统计报表等。统计报表应内容准确、数据清晰，能够为医院管理提供有力的数据支持。七、病案信息安全制度1.人员管理病案科工作人员应严格遵守医院信息安全制度，签订保密协议，明确保密责任。加强对工作人员信息安全知识的培训，提高安全意识。2.数据存储病案数据应进行备份存储，采用多种存储介质，如磁带、光盘、硬盘等，并分别存放在不同地点。定期对备份数据进行检查，确保数据的完整性和可用性。3.网络安全病案科应加强网络安全管理，设置防火墙、入侵检测系统等安全防护设备，防止网络攻击和数据泄露。对医院信息系统的用户权限进行严格管理，确保不同人员只能访问其权限范围内的病案信息。4.应急处理制定病案信息安全应急预案，明确信息安全事件发生时的应急处理流程。定期组织应急演练，提高应对信息安全事件的能力。一旦发生信息安全事件，应及时采取措施进行处理，减少损失，并向上级主管部门报告。八、病案科人员岗位职责1.病案科主任岗位职责负责病案科的全面管理工作，制定科室工作计划和规章制度，并组织实施。组织开展病案质量控制、统计分析、信息安全等工作，定期向上级主管部门汇报工作情况。协调与医院各临床、医技科室的关系，确保病案管理工作的顺利开展。负责科室人员的业务培训和考核，提高科室人员的业务水平和综合素质。参与医院医疗质量管理、教学、科研等工作，提供病案相关的支持和服务。2.病案收集人员岗位职责按照规定时间和流程，及时收集医院各科室的病案资料，确保病案资料的完整性。对收集的病案资料进行初步审核，发现问题及时与临床科室沟通解决。填写病案交接登记表，做好病案交接记录。3.病案整理人员岗位职责对收集的病案资料进行整理，按照规定顺序排列，确保病案资料齐全、完整。严格按照国际疾病分类（ICD）标准进行疾病诊断和手术操作编码录入，并及时录入医院信息系统。负责病案的装订归档工作，确保病案装订整齐、归档规范。4.病案保管人员岗位职责负责病案库的日常管理工作，保持库房清洁、干燥、通风良好，温度湿度符合要求。按照规定的存放方式和顺序，对病案进行存放和保管，建立病案存放索引，便于查找。严格执行病案借阅制度，办理病案借阅手续，登记借阅信息，按时催还病案。定期对病案进行盘点，确保病案数量准确、安全无损坏。5.病案质量控制人员岗位职责制定病案质量检查计划，定期对归档病案进行质量检查，采用随机抽样的方式抽取病案。按照病案质量标准，对病案的完整性、准确性、规范性等方面进行检查，详细记录检查结果。分析病案质量存在的问题，及时反馈给相关临床科室，并跟踪整改情况。根据病案质量检查结果，提出改进措施和建议，促进病案质量的持续提高。6.病案统计人员岗位职责利用医院信息系统收集、整理病案统计数据，确保数据准确无误。按照规定的统计方法和指标，定期编制各类统计报表，为医院管理提供数据支持。对统计数据进行分析，撰写统计分析报告，为医院决策提供参考依据。保管统计资料，建立统计档案，便于查询和使用。7.病案信息安全管理人员岗位职责负责病案科信息安全管理工作，制定信息安全管理制度和应急预案。加强对科室人员信息安全知识的培训，提高安全意识。维护医院信息系统的安全运行，设