住院病历书写与管理规定

住院病历书写与管理规定一、总则（一）目的依据。为规范住院病历书写与管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本规定。1.住院病历是医务人员诊疗活动的重要记录，是医疗质量管理和医疗事故技术鉴定的重要依据。2.各级医疗机构必须严格执行本规定，确保病历书写真实、准确、及时、完整、规范。3.医务人员应当遵循病历书写的基本原则，严格遵守病历书写规范和时限要求。（二）适用范围。本规定适用于各级各类医疗机构住院病历的书写、保管、使用和管理。1.包括门（急）诊病历和住院病历，门诊病历参照住院病历管理。2.涵盖病历书写的基本要求、病历内容、病历保管、病历使用、监督管理等。3.各医疗机构可根据自身情况制定实施细则，但不得违反本规定的基本要求。（三）基本原则。病历书写应当遵循以下原则：1.客观真实：必须客观、真实、准确、完整地记录患者病情和诊疗过程。2.及时准确：书写应当及时，记录内容应当准确无误。3.完整系统：病历内容应当完整，记录应当系统连贯。4.规范标准：书写格式、用语、术语应当符合规范和标准。5.匿名保护：对患者隐私信息应当进行保护，不得泄露。二、病历书写基本要求（一）书写规范。病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。1.使用钢笔、签字笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔、红笔（除签名外）。2.涂改时应当用双横线划在错误文字上方，并在划线处签名或盖章。3.不得使用未经证实的资料或推测性描述。4.不得在病历上随意涂画或做与诊疗无关的标记。（二）时限要求。病历书写应当及时，具体时限要求如下：1.门（急）诊病历：患者就诊时应当立即书写，急诊病历应当在接诊后2小时内完成。2.住院病历：入院记录应当在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。3.病程记录：每日至少一次，病情变化时随时记录。4.术后记录：术后24小时内完成首次术后记录，术后病程记录按常规要求书写。5.会诊记录：会诊医师接到会诊请求后，应当在24小时内完成会诊记录。（三）内容要求。病历书写内容应当完整、准确，具体包括：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、住址、联系方式等。2.主诉：患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。3.现病史：患者发病的详细经过，包括起病时间、诱因、症状特点、诊疗经过、病情变化等。4.既往史：患者既往疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等。5.个人史、家族史：生活习惯、职业暴露、家族遗传病史等。6.体格检查：生命体征、各系统检查结果，应当详细、准确、量化。7.实验室检查、影像学检查等辅助检查结果：应当注明检查时间、名称、结果，并注明参考值。8.诊断：应当根据病情，提出初步诊断和最终诊断，并注明诊断依据。9.治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、其他治疗措施等。10.病情变化记录：对患者病情变化的详细记录，包括时间、症状、体征、处理措施及效果。11.出院记录：患者出院时应当完成出院记录，包括出院诊断、治疗经过、出院建议等。12.死亡记录：患者死亡时应当立即完成死亡记录，包括死亡时间、死亡原因、抢救措施及效果等。三、病历内容与书写规范（一）入院记录。入院记录是患者住院期间的第一份病历，应当详细记录患者病情和入院情况。1.书写内容：包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查等。2.书写要求：应当客观、真实、准确、完整地记录患者病情，字迹工整，语言简练。3.特殊情况：急诊入院患者应当在入院后2小时内完成入院记录，危重患者应当在接诊后立即开始记录。（二）病程记录。病程记录是医务人员对患者病情变化和诊疗过程进行记录的重要文件。1.首次病程记录：由主治医师在患者入院后8小时内完成，内容包括入院记录摘要、体格检查摘要、初步诊断、诊疗计划等。2.日常病程记录：由经治医师每日至少一次，对患者的病情变化、诊疗过程进行记录。3.重症监护记录：对重症监护患者，应当每小时进行一次病情记录，包括生命体征、病情变化、处理措施等。4.会诊记录：会诊医师接到会诊请求后，应当在24小时内完成会诊记录，内容包括会诊目的、会诊过程、会诊意见等。5.手术记录：手术医师应当在术后24小时内完成手术记录，内容包括手术时间、手术名称、手术过程、手术并发症及处理等。（三）出院记录。出院记录是患者出院时的重要文件，应当详细记录患者住院期间的诊疗过程和出院情况。1.书写内容：包括出院诊断、入院情况、诊疗经过、病情变化、出院建议等。2.书写要求：应当客观、真实、准确、完整地记录患者住院期间的诊疗过程，字迹工整，语言简练。3.特殊情况：危重患者出院时应当在出院后24小时内完成出院记录，转院患者应当在转院前完成出院记录。（四）死亡记录。死亡记录是患者死亡时的重要文件，应当立即完成，内容包括死亡时间、死亡原因、抢救措施及效果等。1.书写内容：包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、影像学检查、死亡原因、抢救措施及效果等。2.书写要求：应当客观、真实、准确、完整地记录患者死亡过程，字迹工整，语言简练。3.特殊情况：对不明原因死亡患者，应当在尸检后完成死亡记录。四、病历保管与使用（一）保管要求。病历应当妥善保管，确保病历资料的完整性、安全性。1.住院病历应当在患者出院后归档，门（急）诊病历应当在患者就诊后归档。2.病历保管期限按照国家有关规定执行，一般不少于30年。3.病历保管应当符合防火、防潮、防盗、防虫、防鼠等要求，确保病历资料的安全。4.病历保管应当指定专人负责，建立病历保管登记制度。（二）使用规范。病历使用应当遵循以下规范：1.医务人员因诊疗需要，可以查阅患者病历，但不得泄露患者隐私。2.医疗机构应当建立病历查阅登记制度，记录查阅人、查阅时间、查阅内容等。3.病历复印、复制应当符合国家有关规定，由患者本人或其授权代理人申请，并支付相关费用。4.病历资料不得用于商业用途，不得泄露患者隐私。（三）电子病历管理。医疗机构应当建立电子病历管理系统，确保电子病历的安全性和完整性。1.电子病历应当符合国家有关电子病历管理的规定，确保电子病历的真实性、完整性、安全性。2.电子病历系统应当具备用户身份认证、访问控制、数据备份、数据恢复等功能。3.电子病历的修改应当有记录，并注明修改时间、修改人、修改内容等。4.电子病历的保存期限按照国家有关规定执行。五、监督管理（一）机构责任。医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对病历书写和管理的监督。1.医疗机构主要负责人是病历管理第一责任人，应当定期检查病历书写和管理情况。2.医疗机构应当设立病历管理办公室，负责病历书写和管理的日常工作。3.医疗机构应当定期组织医务人员进行病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。（二）人员责任。医务人员应当严格遵守病历书写规范，确保病历书写质量。1.医务人员应当接受病历书写培训，掌握病历书写的基本要求和规范。2.医务人员应当认真履行病历书写职责，确保病历书写质量。3.医务人员对病历书写质量负责，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（三）监督检查。卫生行政部门应当加强对医疗机构病历书写和管理的监督检查。1.卫生行政部门应当定期对医疗机构病历书写和管理情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.卫生行政部门对医疗机构病历书写和管理情况进行考核，考核结果作为医疗机构等级评审的重要依据。3.卫生行政部门对违反本规定的医疗机构和个人，依法给予行政处罚。六、附则（一）解释权。本规定由国务院卫生行政部门负责解释。（二）施行日期。本规定自发布之日起施行。1.1999年发布的《病历书写基本规范》同时废止。2.各医疗机构可根据本规定制定实施细则，但不得违反本规定的基本要求。3.