医疗档案归档保存管理工作细则

医疗档案归档保存管理工作细则一、总则（一）目的规范。为加强医疗档案归档保存管理，确保档案真实、完整、安全，发挥档案服务医疗工作效能，特制定本细则。（一）适用范围。本细则适用于医疗机构内所有门类、所有载体的医疗档案归档保存管理工作，包括但不限于门诊病历、住院病历、影像资料、检验报告、手术记录、病案首页等。（二）基本原则。医疗档案管理遵循统一领导、分级负责、科学管理、安全保密、规范有序的原则。二、组织机构与职责（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导是直接责任人，档案管理部门负责日常监督指导，各科室负责人对本科室档案管理负总责。（二）机构设置。二级以上医疗机构必须设立档案室，配备专职档案管理员，档案室面积不得低于档案数量所需标准，并满足防火、防盗、防潮、防虫、防光等要求。（三）职责分工。档案管理部门负责制定档案管理制度，监督执行情况，组织档案鉴定、销毁；各科室负责档案的收集、整理、初审和移交；信息科负责档案数字化建设与维护。三、归档范围与要求（一）归档范围。医疗活动中直接形成的具有保存价值的各种形式和载体的文件材料，具体包括：1.门（急）诊病历2.住院病历3.医疗设备使用记录4.医疗器械维护记录5.临床检验报告6.医学影像资料7.手术记录8.病案首页9.医疗纠纷处理材料10.科研项目档案11.财务审计档案12.员工培训档案（二）归档要求。归档档案必须符合以下要求：1.真实性。档案内容与医疗活动完全一致，不得伪造、篡改。2.完整性。档案材料齐全，无缺件、无遗漏，重要部位无空白。3.准确性。档案信息准确无误，签名、日期、编号等要素完整。4.系统性。档案按年度、科室、病案号等系统排列，便于查阅。四、归档流程与时限（一）收集流程。各科室指定专人负责档案收集，每日下班前整理当日形成的档案，每月汇总一次，及时移交档案室。（二）整理要求。档案整理必须遵循医疗活动时间顺序，保持原始记录的有机联系，不得随意拆分、重排。（三）时限要求。门（急）诊病历应在患者就诊结束后立即整理归档；住院病历应在患者出院后7个工作日内完成整理归档；影像资料应在检查完成后24小时内归档；检验报告应在出具后48小时内归档。五、保管与安全（一）保管要求。档案保管必须符合以下要求：1.温湿度控制。档案室温度保持在14-24℃，相对湿度保持在45%-60%。2.防护措施。配备防火、防盗、防潮、防虫、防光设施，定期检查维护。3.保管期限。医疗档案保管期限分为永久、30年、10年、5年四类，具体划分按国家档案局规定执行。（二）安全措施。档案室必须落实以下安全措施：1.严禁烟火，配备灭火器。2.安装防盗门和监控系统。3.定期进行档案消毒和防虫处理。4.重要档案采取双套保管或多地备份。六、利用与保密（一）利用程序。利用档案必须履行审批手续，填写《档案利用申请表》，经科室负责人和档案管理员双重签字后执行。（二）保密要求。医疗档案属于敏感信息，必须严格执行保密制度：1.严禁复印、摘抄、转借涉密档案。2.查阅涉密档案必须在档案室进行，并指定专人监督。3.工作人员离岗必须脱密审查，不得泄露档案信息。七、数字化与信息化（一）数字化建设。有条件的医疗机构必须推进医疗档案数字化，建立电子档案管理系统，实现档案的电子化存储、检索和利用。（二）数据安全。电子档案必须采取加密、备份、容灾等措施，确保数据安全，防止黑客攻击和数据丢失。八、鉴定与销毁（一）鉴定原则。医疗档案鉴定工作必须遵循实事求是、科学严谨的原则，由档案管理部门组织，相关科室参与。（二）鉴定程序。档案鉴定工作按以下程序进行：1.成立鉴定小组，制定鉴定方案。2.对档案进行初步鉴定，确定保管期限。3.组织专家进行复审，确认鉴定结果。4.编制档案销毁清册，报单位领导审批。（三）销毁要求。已鉴定为无保存价值的档案，必须履行审批手续，指定专人监督销毁，并做好销毁记录。九、监督与考核（一）监督机制。档案管理部门对各单位档案管理工作进行定期检查，发现问题及时督促整改。（二）考核标准。将档案管理工作纳入医疗机构绩效考核体系