医疗机构病历书写质量管理办法

医疗机构病历书写质量管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医疗机构病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，制定本办法。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员。医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历书写符合本办法规定。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医务人员应当认真履行病历书写职责，确保病历内容真实反映诊疗过程。二、组织管理（一）责任体系。医疗机构法定代表人或者主要负责人是病历管理第一责任人，分管医疗工作的负责人是直接责任人。医务部门负责病历管理的日常监督和指导，病案室负责病历的收集、整理、归档和保管。（二）部门职责。医务部门应当制定病历书写规范，组织医务人员进行培训；护理部门应当监督护理记录的书写质量；信息部门应当保障病历书写系统的正常运行；质控部门应当定期开展病历质量检查。（三）人员要求。从事病历书写工作的医务人员应当具备相应的执业资格，熟悉病历书写规范，定期接受病历管理培训。医疗机构应当建立病历书写考核制度，考核结果与医务人员绩效挂钩。三、病历书写规范（一）基本要求。病历书写应当使用中文，文字工整，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。电子病历系统应当符合国家相关标准，确保病历数据的安全性和完整性。（二）门（急）诊病历书写。门（急）诊病历包括门诊病历和急诊病历，应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医师签名等内容。急诊病历应当在接诊后规定时间内完成书写。（三）住院病历书写。住院病历包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等，应当真实、完整、连续地记录患者病情变化和诊疗过程。病程记录每日书写，反映患者病情进展、诊疗措施和效果。（四）特殊病历书写。特殊病历包括死亡病历、疑难病例、医疗事故等，应当重点记录相关情况。死亡病历应当详细记录死亡原因、抢救过程和家属沟通情况；疑难病例应当记录多学科会诊意见；医疗事故应当记录事件经过和处理措施。四、电子病历管理（一）系统要求。医疗机构应当使用符合国家卫生行政部门规定的电子病历系统，系统应当具备病历书写、存储、查询、打印等功能，确保病历数据的安全性和完整性。（二）书写规范。电子病历书写应当符合纸质病历书写规范，字迹、格式、内容等要求与纸质病历一致。电子签名应当与医务人员手写签名具有同等法律效力。（三）数据安全。医疗机构应当建立电子病历数据安全管理制度，采取技术措施保障病历数据不被篡改、删除或者泄露。定期进行数据备份，防止数据丢失。（四）系统维护。信息部门应当定期对电子病历系统进行维护，确保系统运行稳定。发现系统故障应当立即排除，并记录故障情况和处理过程。五、病历质量控制（一）检查机制。医疗机构应当建立病历质量检查制度，定期对病历书写质量进行检查。医务部门、病案室、质控部门应当联合开展检查，检查结果应当及时反馈。（二）评价标准。病历质量评价应当依据本办法规定，重点检查病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性。评价结果分为优秀、合格、不合格三个等级。（三）持续改进。医疗机构应当根据病历质量检查结果，制定改进措施，组织医务人员进行针对性培训，不断提高病历书写质量。建立病历质量持续改进机制。六、监督管理（一）日常监督。医务部门、病案室应当对病历书写进行日常监督，发现问题的应当及时纠正。医务人员应当相互监督，发现他人病历书写不规范应当及时提醒。（二）专项检查。医疗机构应当定期开展病历管理专项检查，重点检查病历书写制度落实情况、病历质量情况、病历安全管理情况。（三）责任追究。对违反本办法规定，造成不良后果的，医疗机构应当对相关责任人进行追究。情节严重的，应当依法给予处分；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。七、附则（一）解释权。本办法由医疗机构主管部门负责解释。（二）实施时间。本办法自发布之日起施行。医疗机构应当根据本办法规定，修订完善本单位病历管理制度。（三）配套措施。医疗机构应当制定病历书写培训计划，定期对医务人员进行培训。建立病历书写激励机制，对病历书写优秀的医务人员给予表彰奖励。（四）监督举报。医疗机构应当设立监督举报电话，接受患者和社会监督。对举报的病历书写问题应当及时调查处理，并将