膀胱癌诊断治疗指南（2024版）解读

膀胱癌诊断治疗指南（2024版）解读膀胱癌诊断治疗指南（2024版）（以下简称《指南2024版》）由中华医学会泌尿外科分会牵头制定，联合肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多领域专家，结合近年循证医学证据及临床诊疗进展，全面覆盖膀胱癌的筛查、诊断、分期、治疗及随访全流程，核心目标是规范膀胱癌诊疗行为、提高诊断准确率、优化治疗方案、改善患者预后，同时兼顾基层医疗机构的临床适用性，为各级泌尿外科医师、肿瘤医师提供科学、可操作的诊疗依据，推动我国膀胱癌诊疗向标准化、精准化、个体化方向发展。本文结合指南核心内容及最新临床研究，对其重点规范与更新要点进行全面解读。一、指南核心基础：诊疗原则与适用范围（一）核心诊疗原则《指南2024版》明确膀胱癌诊疗需遵循“早筛早诊、精准分期、个体化治疗、全程管理”四大核心原则：①强化早期筛查理念，针对高危人群开展规范化筛查，提高早期膀胱癌检出率，改善患者长期生存率；②结合影像学、病理检查等结果，进行精准分期分级，为治疗方案制定提供依据；③结合患者年龄、身体状况、肿瘤分期分级、病理类型等个体因素，制定个性化治疗方案，避免过度治疗或干预不足；④建立“诊断-治疗-随访”全周期管理体系，重视术后随访，及时发现复发或转移，延长患者生存期、提升生活质量；⑤多学科协作（MDT），针对中晚期、复杂膀胱癌，联合肿瘤内科、放疗科、影像科等学科协同诊疗，提升诊疗安全性与有效性。（二）适用范围本指南适用于各级医疗机构的泌尿外科医师、肿瘤内科医师、放疗科医师、病理科医师及相关诊疗人员，涵盖膀胱癌的筛查、诊断、分期、治疗（手术、化疗、放疗、免疫治疗等）、并发症防治及术后随访等全环节，包括非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌及转移性膀胱癌的诊疗与管理，同时为基层医疗机构开展膀胱癌基本诊疗工作提供指导，规范基层诊疗流程，缩小城乡诊疗差距。（三）指南更新背景与意义膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，且男性发病率是女性的3~4倍，其恶性程度和预后差异较大，早期发现并治疗的患者5年生存率可超过90%，而晚期患者生存率显著降低[1]。近年来，随着影像学技术、微创技术、免疫治疗等领域的快速发展，膀胱癌的诊断方法与治疗手段不断丰富，循证医学证据持续更新，旧版指南已无法完全满足临床诊疗需求。《指南2024版》在整合国内外最新研究成果的基础上，更新了多项诊疗推荐意见，重点规范了早期筛查、精准分期、微创治疗、免疫治疗及术后随访等关键环节，对于统一诊疗标准、提高诊疗质量、降低复发率、改善患者预后具有重要意义。二、指南核心诊疗规范（2024版重点内容）（一）膀胱癌筛查规范筛查是提高早期膀胱癌检出率的关键，指南明确了筛查人群、筛查方法及筛查频率，重点规范以下内容：1.筛查人群：明确高危人群界定标准，包括：①长期吸烟人群（吸烟是膀胱癌最主要的危险因素，吸烟者患病风险是不吸烟者的2~4倍）；②长期接触化工原料、染料、橡胶等有害物质的职业人群；③有膀胱癌家族遗传史者；④长期慢性泌尿系统感染、结石、留置导尿管者；⑤年龄≥50岁的中老年人，尤其是男性。2.筛查方法：①尿常规检查：简便、无创，可初步筛查血尿等异常情况，血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿[2]；②尿脱落细胞学检查：方法简便、无创、特异性高，是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法，可寻找尿液中的癌细胞，其敏感性与肿瘤细胞分级密切相关，分级越高，敏感性越高[2]；③尿液肿瘤标记物检测：推荐核基质蛋白22（NMP22）等标记物检测，其在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是一种有价值的早期诊断标记物[2]；④泌尿系统超声检查：无创、便捷，可作为初筛首选影像学检查，通过经腹、经直肠等途径，观察膀胱内是否有肿瘤，同时评估肾脏、输尿管及周围淋巴结情况[2]。3.筛查频率：高危人群每年进行1次筛查，对于筛查发现异常者，及时进一步检查明确诊断；普通人群可每2~3年筛查1次，重点关注血尿等异常症状。（二）膀胱癌诊断与分期规范诊断与精准分期是膀胱癌治疗方案制定的核心，指南细化了诊断流程、检查项目及分期标准，重点规范以下内容：1.诊断流程：对于有血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，或筛查发现异常者，遵循“初步检查-进一步检查-病理确诊”的流程：①初步检查：尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系统超声；②进一步检查：增强CT、MRI、膀胱镜检查；③病理确诊：通过膀胱镜活检或手术切除标本进行病理检查，明确肿瘤病理类型、分级，是膀胱癌诊断的“金标准”[2]。2.核心检查项目：①膀胱镜检查：目前仍是诊断膀胱癌最可靠的方法，可直接观察膀胱内部情况，明确肿瘤数目、大小、形态、部位，同时可对肿瘤及可疑病变部位进行活检，明确病理诊断；对于尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常者，需行选择性活检，怀疑有原位癌时，还需行前列腺部尿道活检[2]；②影像学检查：增强CT可明确肿瘤大小、浸润范围、是否有淋巴结转移及远处转移，用于术前分期；MRI在显示肿瘤肌层侵犯程度、淋巴结转移及骨转移方面准确性高于CT，动态MRI可更精准区分非肌层浸润性与肌层浸润性肿瘤，骨扫描仅在浸润性肿瘤患者出现骨痛、怀疑骨转移时使用[2]；③诊断性经尿道电切术（TUR）：可作为诊断膀胱癌的首选方法，尤其适用于影像学发现膀胱肿瘤但无明显肌层浸润征象者，既能切除肿瘤，又能通过病理检查明确诊断、分级及分期，为后续治疗提供依据[2]。3.分期分级标准：①病理分级：采用WHO分级标准，分为低级别尿路上皮癌（恶性程度较低，复发风险相对较低）和高级别尿路上皮癌（恶性程度较高，复发、转移风险高）；②临床分期：采用TNM分期系统，分为Tis（原位癌）、Ta（非浸润性乳头状癌）、T1（肿瘤浸润黏膜固有层）、T2（肿瘤浸润膀胱肌层）、T3（肿瘤浸润膀胱周围脂肪组织）、T4（肿瘤浸润邻近器官），其中Tis、Ta、T1为非肌层浸润性膀胱癌，T2及以上为肌层浸润性膀胱癌，N为区域淋巴结转移情况，M为远处转移情况[2]。（三）非肌层浸润性膀胱癌治疗规范（重点更新）非肌层浸润性膀胱癌占全部膀胱肿瘤的75%~85%，指南重点更新了其治疗方案，强调“手术为主、辅助治疗为辅”的原则，规范以下内容[2]：1.手术治疗：①经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）：既是重要诊断方法，也是主要治疗手段，需将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层，术后需对基底部组织活检，明确病理分期；②经尿道激光手术：疗效及复发率与TUR-BT相近，术前需进行肿瘤活检明确病理诊断，适用于乳头状低级别尿路上皮癌及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌，但其对肿瘤分期有一定困难[2]；③全柔性双臂内镜手术机器人辅助治疗：近年新兴的微创技术，可增加手术操作的稳定性，降低出血及穿刺风险，提升手术精准度，减少肿瘤组织残留，降低复发风险，加快患者术后复原[3]。2.术后辅助治疗：①术后膀胱灌注化疗：TUR-BT术后复发率较高，术后需进行膀胱灌注化疗，分为即刻灌注（术后24小时内）和维持灌注（术后每周1次，持续4~8周，随后每月1次，持续6~12个月），常用药物包括吡柔比星、表柔比星等，可显著降低术后复发风险[2]；②术后膀胱灌注免疫治疗：对于高危非肌层浸润性膀胱癌（如高级别、多发肿瘤、复发风险高者），推荐卡介苗（BCG）膀胱灌注免疫治疗，可进一步降低复发及进展风险；③随访监测：术后3个月、6个月、12个月进行膀胱镜检查，之后每年1次，同时结合尿常规、尿脱落细胞学、超声等检查，及时发现复发。（四）肌层浸润性膀胱癌治疗规范肌层浸润性膀胱癌恶性程度高，易复发、转移，指南明确“综合治疗”原则，规范以下内容：1.手术治疗：①根治性膀胱切除术：是肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法，适用于T2~T4a期、无远处转移的患者，手术需切除膀胱、前列腺（男性）/子宫及附件（女性）、盆腔淋巴结清扫，同时进行尿流改道（如回肠膀胱术、原位新膀胱术），改善患者生活质量；②保留膀胱手术：适用于身体状况差、无法耐受根治性膀胱切除术，或拒绝根治性手术的患者，采用经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗，需严格评估，术后密切随访，一旦复发，及时转为根治性手术。2.辅助治疗与新辅助治疗：①新辅助治疗：对于T2~T4a期患者，术前可进行化疗（如吉西他滨联合顺铂），缩小肿瘤体积、降低分期，提高手术切除率；②辅助治疗：对于术后病理提示有淋巴结转移、肿瘤切缘阳性的患者，术后进行化疗或放疗，降低复发、转移风险；③免疫治疗：对于不能耐受化疗或化疗无效的患者，可采用PD-1/PD-L1抑制剂进行免疫治疗，改善患者生存期。（五）转移性膀胱癌治疗规范转移性膀胱癌（M1期）预后较差，指南重点规范了全身治疗为主、局部治疗为辅的综合治疗方案：1.全身治疗：①化疗：一线化疗方案为吉西他滨联合顺铂，对于顺铂不耐受者，可采用吉西他滨联合卡铂；②免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂可作为一线治疗（尤其是顺铂不耐受者）或二线治疗（化疗无效后），显著延长患者生存期；③靶向治疗：对于有特定基因突变（如FGFR2、FGFR3）的患者，可采用靶向药物治疗，提高治疗效果，减少不良反应。2.局部治疗：对于转移灶局限（如单一骨转移、肺转移）的患者，可联合局部放疗、手术切除转移灶，缓解症状，提高生活质量；对于出现血尿、疼痛等症状的患者，给予对症支持治疗，减轻患者痛苦。（六）并发症防治规范指南明确了膀胱癌治疗过程中常见并发症的防治措施，降低医疗风险：1.手术相关并发症：①出血：术中严格止血，术后密切监测生命体征、引流情况，必要时给予止血药物或输血治疗；②感染：术前预防使用抗生素，术后加强伤口护理、保持引流管通畅，出现感染时及时抗感染治疗；③尿流改道相关并发症（如吻合口漏、肠梗阻）：术后加强护理，指导患者饮食及活动，及时发现并处理异常；④膀胱穿孔：多见于经尿道手术，术中规范操作，避免过度损伤膀胱壁，出现穿孔时及时修补。2.放化疗相关并发症：①化疗不良反应（恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发等）：化疗前给予止吐、护胃药物，化疗期间定期监测血常规、肝肾功能，及时对症处理；②放疗不良反应（尿频、尿急、尿痛、放射性膀胱炎等）：放疗期间多喝水，给予对症治疗，必要时暂停放疗。（七）术后随访规范随访是膀胱癌全程管理的重要环节，指南明确了不同分期膀胱癌的随访频率及内容：1.非肌层浸润性膀胱癌：术后3个月、6个月、12个月各进行1次膀胱镜检查，之后每年1次，同时结合尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系统超声检查，持续随访5年；高危患者可适当增加随访频率。2.肌层浸润性膀胱癌：术后1年内每3个月随访1次，1~2年每6个月随访1次，2年以上每年随访1次；随访内容包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT、腹部CT、泌尿系统超声等，必要时进行膀胱镜检查（保留膀胱者）。3.转移性膀胱癌：治疗期间每2~3个月随访1次，评估治疗效果；治疗结束后，每3~6个月随访1次，监测复发及转移情况，及时调整治疗方案。三、近年膀胱癌诊疗研究进展（一）诊疗模式创新：多学科协作与精准管理近年，膀胱癌诊疗逐步向“多学科协同、全周期精准管理”转变，针对中晚期、复杂膀胱癌，建立由泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等组成的MDT团队，实现从筛查、诊断、分期、治疗到随访的全流程协同决策，结合患者个体情况制定最优治疗方案，提升复杂病例的诊疗安全性与有效性。同时，推广“互联网+肿瘤随访”模式，通过线上监测、远程会诊，实现患者动态随访，尤其为基层患者提供便捷的诊疗指导。（二）技术突破：微创技术与智能干预1.微创手术技术创新：全柔性双臂内镜手术机器人系统逐步应用于临床，该系统配备柔软细小的机械臂，可通过人体自然孔道进入，增加手术操作的稳定性和精准度，降低出血、穿刺风险及肿瘤残留率，加快患者术后复原，未来还可拓展至其他内镜手术领域[3]；经尿道激光手术、腹腔镜及机器人辅助根治性膀胱切除术应用日益广泛，创伤小、术后恢复快，显著提升患者治疗体验。2.诊断技术优化：尿液肿瘤标记物检测技术不断升级，敏感性和特异性持续提高，为早期膀胱癌筛查提供了更便捷、精准的方法；AI辅助影像学诊断系统可快速识别膀胱肿瘤，精准评估肿瘤大小、浸润范围，辅助临床分期，提升诊断效率。（三）治疗理念更新：个体化与综合治疗结合1.个体化治疗：打破“一刀切”的治疗模式，结合患者年龄、身体状况、肿瘤分期分级、病理类型及基因检测结果，制定个性化治疗方案，如对于有特定基因突变的转移性膀胱癌患者，采用靶向治疗，提高治疗效果，减少不良反应；对于老年、身体状况差的患者，优先选择微创、温和的治疗方式，兼顾疗效与生活质量。2.综合治疗深化：强调“手术+辅助治疗”“新辅助治疗+手术”的综合治疗模式，对于肌层浸润性膀胱癌，术前新辅助化疗可显著提高手术切除率，术后辅助放化疗可降低复发转移风险；对于转移性膀胱癌，采用化疗、免疫治疗、靶向治疗联合局部治疗的综合方案，延长患者生存期，提升生活质量。（四）免疫治疗与靶向治疗新进展1.免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂的应用不断拓展，不仅用于转移性膀胱癌的一线、二线治疗，还逐步应用于非肌层浸润性膀胱癌的高危人群术后辅助治疗，显著降低复发及进展风险，为患者提供了新的治疗选择。2.靶向治疗：随着基因检测技术的发展，越来越多的膀胱癌相关基因突变被发现（如FGFR2、FGFR3、HER2等），对应的靶向药物不断研发上市，实现了膀胱癌的“精准靶向治疗”，对于化疗无效或不耐受的患者，靶向治疗可显著改善预后，且不良反应相对较轻。四、指南核心价值与临床展望（一）核心价值1.规范诊疗行为：《指南2024版》统一了膀胱癌全流程诊疗标准，明确了各环节的诊疗原则与操作规范，解决了以往不同医疗机构诊疗标准不统一、干预不规范的问题，提升了膀胱癌诊疗同质化水平，降低医疗风险。2.提高诊疗质量：重点强化早期筛查、精准分期、个体化治疗及术后随访，有助于提高早期膀胱癌检出率，优化治疗方案，降低复发率与转移率，改善患者预后，延长患者生存期。3.指导基层实践：指南兼顾基层医疗机构的临床适用性，明确了基层膀胱癌的诊疗范围与操作规范，为基层医师提供了可操作的指