妇幼保健院依法执业自查工作制度

PAGE妇幼保健院依法执业自查工作制度一、总则（一）目的为加强妇幼保健院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查工作制度。（二）适用范围本制度适用于本院各科室、各岗位工作人员在医疗、保健、护理、医技、行政管理等各项工作中的依法执业情况自查。（三）基本原则1.依法依规原则严格依据国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策开展自查工作，确保各项执业活动合法合规。2.全面覆盖原则涵盖医院所有科室、所有岗位、所有业务环节，不留死角，全面排查依法执业风险点。3.持续改进原则通过定期自查和动态监测，及时发现问题，分析原因，采取有效措施进行整改，不断提高依法执业水平。4.责任追究原则对自查中发现的违法违规行为，依法依规追究相关责任人的责任。二、自查组织与职责（一）自查工作领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组职责如下：1.全面领导医院依法执业自查工作，制定自查工作方案和计划。2.定期召开会议，研究解决自查工作中存在的重大问题。3.对自查结果进行审核，提出整改意见和要求。4.向上级卫生健康行政部门报告自查工作情况。（二）自查工作办公室自查工作领导小组下设办公室，挂靠医务科，负责自查工作的具体组织实施。办公室职责如下：1.制定详细的自查工作实施方案，明确自查内容、方法、步骤和时间安排。2.组织开展自查人员培训，使其熟悉自查标准和方法。3.收集、整理自查资料，建立自查工作档案。4.对自查中发现的问题进行汇总分析，提出整改建议，跟踪整改落实情况。5.定期向自查工作领导小组汇报自查工作进展情况。（三）各科室自查小组各科室成立以科室主任为组长，护士长及相关业务骨干为成员的自查小组。科室自查小组职责如下：1.负责本科室依法执业情况的自查工作，按照自查标准和要求，对本科室人员资质、诊疗行为、医疗文书、医疗安全等方面进行全面检查。2.及时发现本科室存在的问题，分析原因，提出整改措施，并督促整改落实。3.向医院自查工作办公室报告本科室自查情况。三、自查内容（一）人员资质管理1.各类人员是否具备相应的执业资格证书，并注册在本院相应岗位。2.医务人员是否按规定参加继续医学教育，学分是否达标。3.新入职人员是否经过规范化培训，培训记录是否完整。（二）诊疗科目与服务范围1.医院实际开展的诊疗科目是否与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目一致。2.开展的新技术、新项目是否经过审批备案。3.是否存在超范围执业行为。（三）医疗质量管理1.医疗质量管理制度是否健全，是否有效执行。2.病历书写是否规范，内涵质量是否符合要求。3.医疗技术操作是否符合规范，有无违规操作行为。4.医疗安全核心制度是否落实到位，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等。（四）医疗文书管理1.各类医疗文书（病历、处方、检查报告、护理记录等）是否书写及时、准确、完整。2.医疗文书的格式、内容是否符合相关规定。3.医疗文书的保存是否符合要求，保存期限是否达标。（五）药品与医疗器械管理1.药品采购渠道是否合法，是否存在从非法渠道购进药品的行为。2.药品储存、保管、使用是否符合规定，有无过期、变质药品。3.医疗器械的购进、验收、使用、维护、报废等环节是否规范，是否有完整记录。（六）医疗广告管理1.发布的医疗广告是否经过审批，内容是否符合审批要求。2.有无擅自扩大医疗广告范围、夸大宣传疗效等违法违规行为。（七）母婴保健技术服务管理1.从事母婴保健技术服务的人员是否取得相应的母婴保健技术考核合格证书。2.母婴保健技术服务项目（如婚前医学检查、产前诊断、助产技术、终止妊娠手术、结扎手术等）的开展是否符合规定。3.母婴保健技术服务相关记录是否完整、真实。（八）医院感染管理1.医院感染管理制度是否健全，措施是否落实。2.消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等是否符合规范。3.医院感染监测、报告、防控等工作是否有效开展。四、自查方法与步骤（一）自查方法1.资料查阅查阅各类人员资质证书、执业证书、培训记录、医疗文书、药品和医疗器械购进及使用记录、医疗广告审批文件、母婴保健技术服务相关记录、医院感染管理资料等。2.现场检查对各科室的诊疗场所、设备设施、药品器械储存区域等进行实地查看，检查诊疗行为是否规范，人员操作是否符合要求。3.人员访谈与医务人员、患者及家属进行访谈，了解医疗服务过程中的实际情况，听取意见和建议。（二）自查步骤1.准备阶段（[具体时间区间1]）成立自查工作领导小组和办公室，明确职责分工。制定自查工作实施方案和计划，组织自查人员培训。准备自查所需的各类表格、文件、资料等。2.自查阶段（[具体时间区间2]）各科室自查小组按照自查内容和标准，对本科室进行全面自查，填写自查登记表，形成自查报告。自查工作办公室对各科室自查情况进行收集、整理，汇总分析存在的问题。3.整改阶段（[具体时间区间3]）针对自查中发现的问题，各科室制定整改措施，明确整改责任人，限期整改。自查工作办公室对整改情况进行跟踪检查，督促整改落实到位。对整改不力的科室和个人进行通报批评，并责令重新整改。4.总结阶段（[具体时间区间4]）自查工作办公室对本次自查工作进行全面总结，撰写自查工作总结报告，分析存在问题的原因，提出改进措施和建议。自查工作领导小组对自查工作总结报告进行审核，向上级卫生健康行政部门报告自查工作情况。五、自查频率1.医院每季度开展一次全面的依法执业自查工作。2.各科室每月进行一次内部自查，并将自查情况及时上报医院自查工作办公室。3.对重点部门、重点岗位、重点环节，根据实际情况增加自查频率。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定针对自查中发现的问题，责任科室要深入分析原因，结合本科室实际情况，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限等。（二）整改责任落实明确整改责任人，确保整改工作有人抓、有人管。整改责任人要认真履行职责，按照整改措施要求，积极组织实施整改工作。（三）整改跟踪检查自查工作办公室负责对整改情况进行跟踪检查。定期对整改责任人的整改工作进展情况进行询问，查看整改记录和相关资料，实地检查整改效果。对整改不到位的，要及时督促整改责任人重新整改，直至达到整改要求。（四）整改结果评估整改完成后，由自查工作办公室组织相关人员对整改结果进行评估。通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式，验证整改措施是否有效落实，问题是否得到彻底解决。对整改效果不明显的，要重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改。七、自查工作档案管理1.建立健全自查工作档案，对自查工作全过程的资料进行收集、整理、归档。2.自查工作档案应包括自查工作方案、计划、培训资料、自查登记表、自查报告、整改措施、整改记录、整改报告、总结报告等。3.自查工作档案由自查工作办公室指定专人负责管理，确保档案资料的完整性、准确性和保密性。档案保存期限按照相关规定执行。八、奖惩制度（一）奖励1.在依法执业自查工作中表现突出，发现重大问题并及时报告，避免医院发生重大违法违规事件的科室和个人，给予表彰和奖励。2.积极配合自查工作，主动提供相关资料和信息，对自查工作提出合理化建议并被采纳的科室和个人，给予适当奖励。（二）惩罚1.对自查中发现的违法违规行为