胃癌根治术后残胃复发的外科治疗

胃癌根治术后

残胃复发的外科治疗复旦大学附属肿瘤医院腹部外科师英强董锐增胃癌根治术后复发是胃癌患者术后死亡的主要原因

22％-50％的患者死于复发

WorldJGastroenterol.2005;11:7014-7017.术后复发类型局部复发

＊

残胃

＊吻合口

＊

上腹部腹膜后淋巴结腹膜复发远处复发

GastricCancer,2008;11:10-14.

残胃复发残胃复发：

＊

10年以内残胃再发癌第二原发癌：

＊

10年以上残胃再发癌残胃复发占术后复发的15%-25%

Semin

Radiat

Oncol,2002;12:150-161.

Surg

Oncol,2007;96:503-506.残胃复发的原因肿瘤细胞残留同时或异时的第二原发癌

＊和残胃复发很难区分腔内脱落肿瘤细胞种植

EurJSurg

Oncol,2002;28:455-461复发时间3年之内：2/3以上5年之后：不到10％

GastricCancer,2006;9:74-81.残胃复发的诊断早期诊断比较困难肿瘤标记物检测：联合检测可提高敏感性胃镜：准确发现残胃内复发，取活检CT等：局部侵犯、腹膜复发、脏器转移等残胃复发的治疗手术治疗为主综合治疗外科治疗的作用：

＊根治性切除提高生存

＊姑息治疗缓解症状术前可切除性评估复发时间：距首次手术越长，切除率越高复发位置：吻合口复发切除率低吻合方式：毕I式切除率低腹膜复发：常无根治切除机会影像学检查：CT，MRI等术前准备改善一般情况，纠正贫血、低蛋白血症肠道准备，以备联合脏器切除详细的体格检查

＊强调腹部体检、直肠指检CT、B超、GI等

＊局部侵犯、腹膜复发、脏器转移手术根治切除率与并发症根治切除率并发症率

手术死亡率医学科学院肿瘤医院王滨等（1986-2002）49例36.7%14.210.2%浙江省肿瘤医院杜义安等（1990-2003）60例61.7％－

1.7%南通肿瘤医院蒋松琪等（1974-1998）48例58.3%28.56.2%中国实用外科杂志，2002;22:217-218中华胃肠外科杂志,2005;8:331-333.中国肿瘤临床，2003;30:497-500.联合脏器切除（一）常见联合脏器切除为：

＊胰体尾＊脾脏＊横结肠

＊肝脏联合脏器切除（二）王滨等

＊

18例根治切除，4例联合脏器切除杜义安等

＊

37例根治切除，24例联合脏器切除

吻合口瘘胰漏肠梗阻肺部感染并发症类型手术治疗预后根治切除明显优于不能根治

＊

5年生存率30％左右Song等：

＊根治平均生存期52.2月

＊姑息平均生存期13.1月

＊探查8.7个月

AmJSurg,2008;196:19-22.

中华胃肠外科杂志，2003;6:357-359.上海肿瘤医院109例胃癌根治术后残胃复发外科治疗资料

一般资料（一）1996-2007年外科治疗残胃复发109例同期外科胃癌手术4338例（2.5%）年龄25-89岁，中位年龄54岁男性73例，女性36例一般资料（二）

吻合方式：

＊毕I式吻合53例

＊毕II式29例

＊食管胃吻合27例复发位置：

＊吻合口82例

＊非吻合口27例

一般资料（三）

合并腹盆腔播散25例无症状定期复查发现34例

临床症状后检查发现75例一般资料（四）

复发距首次手术3-119个月（中位31个月）

＊

2年内40％

＊

3年内60％

＊

5年内86％

＊

5年后14％手术情况（一）根治切除54例（49.5％）姑息性手术

＊残胃切除4例

＊单纯探查30例

＊捷径术12例

＊空肠造瘘9例手术情况（二）切口选择：

＊

30例采用胸腹联合切口联合脏器切除：15例

＊胰腺体尾5

＊脾脏7

＊横结肠7

＊肝脏3

＊胆囊1

不可根治切除原因（一）局部侵犯腹膜广泛复发

不可根治切除原因（二）毕I式吻合：

＊胰头、肝十二指肠韧带、第一肝门、横结肠毕II式吻合：

＊肝左叶、胰腺体尾、肠系膜上血管、横结肠食管胃吻合：

＊膈肌、肝左叶、腹主动脉根治切除主要并发症无围手术期死亡急性肾衰1例肺部感染合并急性左心衰1例横结肠瘘1例不全肠梗阻2例膈下感染1例

输血情况根治术术中输血：28例

＊输血量：600-2200ml

＊平均：1000ml影响根治切除率单因素分析结果与根治切除率无关因素＊性别＊年龄＊复发时间＊原发肿瘤TNM分期影响根治切除率单因素分析结果

相关因素根治切除例数（%）P值吻合方式：毕I式吻合18(34.0)

毕II式20(69.0)

食管胃吻合16(59.3)0.005复发位置：吻合口36(43.9)

残胃18(66.7)0.045腹膜复发：有0(0.0)

无54(64.3)0.000临床症状：无症状随访发现25(73.5)

有症状检查发现29(38.7)0.001术后生存情况总体：

＊

5年生存率12.9%

＊平均生存期28.9个月根治切除：

＊

5年生存率29.2％

＊平均生存期48.1个月影响生存单因素分析结果与生存期无关因素＊性别＊年龄＊肿瘤位置＊复发时间＊首次手术吻合方式影响生存单因素分析结果相关因素平均生存期（SD）P值手术性质根治48.1(5.23)

姑息11.7(0.75)0.000临床症状无症状随访发现39.7(5.05)

有症状检查发现22.4(2.88)0.001病理类型：中分化腺癌41.8(7.18)

低分化，印戒或粘液细胞癌23.7(2.57)0.025腹膜复发：有

9.2(0.75)

无34.9(3.75)0.000影响生存多因素分析独立预后因素：

＊根治切除

＊腹膜复发根治切除与非根治术术后生存曲线

有无腹膜复发术后生存曲线

经验总结根治性切除有望使病人获得长期生存，因此术前评估能手术者应积极手术手术范围大，常需联合脏器切除，术前应有思想准备经过充分术前准备，手术是安全的残胃复发多在术后5年内，术后5年内应加强随访检查，早期发现无症状的复发者残胃复发的术前准备1.要有明确的胃镜及病理诊断2.了解原手术病史及手术记录3.评估全身状态是否能承受手术4.行CT及MRI