《慢性病高风险人群健康管理服务规范》

1慢性病高风险人群健康管理服务规范为深入贯彻落实健康中国建设及国家慢性病防控相关规划要求，应对当前慢性病高发的公共卫生挑战，推动医疗卫生服务向“以人民健康为中心”转型，补齐慢性病高风险人群早期筛查、精准干预与规范化管理短板，筑牢慢性病一级预防防线，特制定本技术规范。明确慢性病高风险人群健康管理的全流程服务规范、核心服务内容、专业技术标准、全链条质量控制体系及量化考核评价指标，覆盖筛查识别、风险评估、分层干预、随访管控、转诊协同、效果评价等全生命周期管理环节，构建医防融合、上下联动、城乡协同的闭环管理体系。适用于广西壮族自治区行政区域内各级疾病预防控制机构、综合性医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室），以及经自治区、市、县卫生健康行政部门批准、具备合法执业资质的专业体检机构、健康管理企业；同时对标国家慢性病防控通用标准，可供全国其他省（区、市）同类地区参照执行，推动全国慢性病高风险人群管理标准化、同质化发展。3规范性引用文件下列文件中的条款通过本规范的规范性引用，构成本规范实施的核心依据。其中，注日期的引用文件，仅对应日期发布的有效版本适用于本规范；未注日期的引用文件，其最新有效版本（含全部修订单、补充条款）适用于本规范，所有引用文件均需严格遵循国家标准化管理委员会、国家卫生健康委员会最新实施要求执行。2WS/T424-2023人群健康监测血脂检测方法（2023-05-01实施）WS/T428-2023人群健康监测血糖检测方法（2023-09-01实施）WS/T481-2022社区高血压患者健康管理服务规范（2022-10-01实施）T/CHAA007-2019主要慢性病《中国心血管病风险评估和管理指南》（国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会）《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》（国家卫生健康委员会）4术语和定义本章节界定的术语和定义，严格对标国家慢性病防控专业术语标准，适用于本规范全流程实施与管理，确保全区及全国范围内术语使用统一、规范、精准。4.1慢性病高风险人群指年满18周岁及以上、无高血压、糖尿病、血脂异常等常见慢性病明确临床诊断，具备一项及以上慢性病发病核心危险因素，未来特定周期内发病概率显著高于普通人群，需纳入早期专业化健康管理的常住居民。核心危险因素包括血压高值、血糖偏高（糖尿病前期）、血脂临界异常、中心性肥胖、不良生活行为（吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏运动）、慢性病家族遗传史等，为国家慢性病一级预防核心管控对象。4.2健康管理以国家全民健康战略为导向，对个体或群体健康危险因素开展全维度监测、系统分析、科学评估与精准预测，通过个性化健康教育、健康咨询、行为干预、生活方式优化、定期随访等综合措施，整合医疗、公共卫生、健康管理资源，以最优资源配置实现最大化健康效益，全程贯穿预防为主、医防融合理念的系统化健康服务过程。4.3三高共管指对高血压、高血糖（糖尿病）、高血脂（血脂异常）三大核心代谢性心血管病危险因素实施协同一体化管理，严格落实国家“三高共管、六病同防”慢性病防控核心机制，破除单一危险因素管控壁垒，实现多危险因素同步筛查、同步评估、同步干预、同步随访，从源头防控心脑血管疾病、糖尿病等重大慢性病发生与进展。4.4慢性病风险评估遵循国家心血管病及慢性病防控相关指南要求，采用国际国内公认、经权威验证的单因素或多因素3数学评估模型（包括Framingham危险评分、WHO/ISH风险预测图、China-PAR模型等科学测算个体未来特定周期内发生动脉粥样硬化性心血管病、糖尿病等主要慢性病的发病概率，为分层管理、精准干预提供核心技术依据的专业流程。5管理对象界定本规范纳入管理的对象为广西壮族自治区内18周岁及以上常住居民（居住满6个月及以上），凡符合以下任意一项及以上核心判定标准的，均需纳入慢性病高风险人群规范化管理体系，实现应管尽管、全域覆盖，对标国家慢性病高风险人群筛查全覆盖工作要求。5.1血压高值非同日三次静息状态下测量，收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg，未达到高血压临床诊断标准，处于高血压发病高风险阶段，需实施重点早期干预。5.2血糖偏高（糖尿病前期）空腹静脉血糖6.1mmol/L～7.0mmol/L，和/或餐后2小时静脉血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L，属于糖尿病发病核心前期阶段，为逆转血糖异常、预防糖尿病发生的关键干预窗口期。5.3血脂临界异常符合以下任意一项指标异常：总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L，或甘油三酯（TG）≥2.3mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C1.0mmol/L，无血脂异常临床确诊记录，需通过生活方式干预将血脂调控至正常范围。5.4中心性肥胖严格遵循国家人群健康监测标准，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；中心性肥胖为代谢综合征、三高相关疾病的核心危险因素，需纳入专项体重管理。5.5不良生活行为危险因素每日吸烟≥10支的长期吸烟者，或长期过量饮酒者（男性每日纯酒精摄入量≥25g，女性≥15g）；同时存在长期久坐、缺乏规律运动、高盐高油高糖不合理膳食等行为的，一并纳入高风险管控范围。5.6遗传与综合危险因素有明确高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病家族遗传史，且长期缺乏规律体育锻炼、膳食结构不合理（高盐、高油、蔬果及杂粮摄入不足），同时年龄≥45周岁的中老年群体，纳入重点高风险管理对象。46服务流程慢性病高风险人群健康管理严格遵循国家医防融合、全周期管理要求，构建“筛查发现—精准评估—分层干预—定期随访—动态再评估—转诊协同”的闭环式全链条服务流程，实现从风险预警到健康逆转的全程规范化管控，杜绝管理断层、服务脱节。6.1多渠道筛查与精准发现全面落实国家慢性病机会性筛查与主动筛查相结合的工作要求，构建全覆盖、多维度筛查网络：一是机会性筛查，依托门诊诊疗、健康体检、公益义诊、家庭医生签约等日常场景，常态化开展血压、血糖、腰围、血脂等核心指标检测；二是主动筛查，基层医疗卫生机构结合居民健康档案更新、基本公共卫生服务项目实施，每年对辖区常住居民开展全面摸排，重点覆盖中老年、肥胖、有慢性病家族史人群；三是专项体检筛查，依托企事业单位职工体检、基本公共卫生65岁及以上老年人健康体检、重点人群专项体检，批量识别高风险对象，确保筛查全域覆盖、无死角。6.2首次标准化风险评估对筛查确定的高风险人群，统一采用国家心血管病中心、中华医学会推荐的China-PAR模型，开展专业化风险评估，精准测算管理对象未来10年及终生动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病风险，划分风险等级，为分层管理提供科学依据，严禁随意简化评估流程、采用非标准评估方法。6.2.1低危人群：ASCVD发病风险＜5%，慢性病发病风险较低，以基础健康教育、健康生活方式引导为核心管理措施；6.2.2中危人群：ASCVD发病风险5%～9.9%，存在明确发病隐患，需强化生活方式干预与定期指标监测；6.2.3高危人群：ASCVD发病风险≥10%，发病风险等级较高，需立即启动专项排查，转诊至上级医疗机构排除慢性病确诊可能。6.3分级分类精准管理按照风险等级实施差异化、精细化管理，匹配对应层级医疗卫生机构服务资源，落实国家分级诊疗、基层首诊要求，构建层级清晰、责任明确的规范化管理体系：6.3.1低危人群（绿色管理）：由村卫生室、社区卫生服务站负责基础管理，核心开展常态化健康教育与健康生活方式倡导，每年完成1次全面随访与指标复测，建立标准化管理台账；6.3.2中危人群（黄色管理）：由乡镇卫生院、社区卫生服务中心牵头管理，制定个性化生活方式5干预方案，每季度开展1次规范化随访，动态监测血压、血糖、血脂、腰围等核心指标变化，适时调整干预措施；6.3.3高危人群（橙色管理立即启动规范转诊流程，转至县级及以上综合性医院、专科医疗机构，全面排查确诊慢性病；若排除临床确诊，回转至基层医疗卫生机构实施强化干预，每月开展1次高密度随访，动态监测指标波动，防范发病风险进一步升高。7核心服务内容围绕国家慢性病一级预防核心目标，聚焦高风险人群全周期健康需求，提供标准化、个性化、多元化健康管理服务，兼顾西医规范化干预与广西中医药、壮瑶医药特色优势，实现精准施策、综合管控。7.1电子化专项健康档案建设为每一位纳入管理的高风险人群建立专属慢性病高风险健康档案，全面记录个人基本信息、健康体检数据、家族遗传史、生活行为方式、心理状态、风险评估结果、干预方案、随访记录等全维度信息，档案电子化覆盖率须达到100%。档案需严格对接自治区、市、县三级全民健康信息平台，实现跨机构、跨区域数据互联互通、共享共用，符合国家全民健康信息化建设标准，确保数据真实、完整、可追溯。7.2个性化生活方式综合干预严格对标《全民健康生活方式行动方案》要求，针对高风险人群核心危险因素，制定一对一、可落地、易依从的生活方式干预方案，全程跟踪督导执行，从源头阻断慢性病发病诱因。7.2.1科学膳食指导：全面落实国家“三减三健”专项行动要求，严控膳食危险因素：每日食盐摄入量控制在5g以内，严控隐形盐摄入；每日烹饪用植物油不超过25g，严控反式脂肪、饱和脂肪摄入；每日摄入奶类300ml、大豆制品30g～50g，补充优质蛋白质；每日蔬菜摄入量不低于500g（以深色蔬菜为主），水果200g～350g，优化膳食结构，降低代谢性疾病发病风险。7.2.2规律运动指导：遵循个体化、循序渐进原则，制定科学运动处方：每周完成至少150分钟中等强度有氧运动（运动心率控制在170-年龄，包括快走、慢跑、游泳、骑行等），或75分钟高强度有氧运动；每周开展2～3次抗阻运动（包括哑铃、俯卧撑、弹力带训练等），兼顾有氧与力量训练，改善机体代谢水平，维持体重在合理范围。7.2.3体重专项管理：针对BMI≥24kg/m2的超重或肥胖高风险人群，制定阶段性减重目标，建议3~6个月内减重5%～10%，避免快速减重损害健康，全程监测体重、腰围、体脂率变化，结合膳食与运动干预，逐步将体重调控至健康标准。67.2.4戒烟限酒专项干预：为吸烟人群提供免费简短戒烟咨询与戒烟技巧指导，烟瘾较重者规范转诊至专业戒烟门诊；针对饮酒人群开展规范劝导，指导限制酒精摄入，建议高风险人群逐步将每日纯酒精摄入量降至0g，彻底消除烟酒相关危险因素。7.3系统化健康教育与心理疏导落实国家健康素养提升要求，每位高风险人群每年至少接受4次系统化、针对性慢性病防控健康教育讲座，内容覆盖三高防控、生活方式调整、定期指标监测等核心模块；依托微信公众号、健康管理APP、短视频平台等移动终端，常态化推送权威、易懂的慢性病防控知识，提升人群自我健康管理能力。同时定期开展心理健康评估，对焦虑、压力过大等不良情绪实施专业疏导，必要时规范转诊至心理专科，实现身心健康同步管控。7.4中医药（壮瑶医药）特色健康管理立足广西中医药、壮瑶医药特色资源优势，对接国家中医药传承创新发展战略，将传统养生保健技术融入高风险人群管理：开展中医九种体质辨识，依据辨识结果提供个性化辨证施膳指导；推广太极拳、八段锦、壮医经络调理、瑶药足浴等温和养生技术，适配中老年高风险人群体质，辅助改善代谢水平、增强机体素质，打造中西医结合的特色管理模式。8质量控制与考核评价指标对标国家慢性病综合防控示范区建设标准、健康广西行动考核要求，建立全流程、常态化质量控制体系与量化考核机制，确保管理服务规范、高效、实效，杜绝形式化管理。8.1全流程质量控制各级承担高风险人群管理职责的医疗卫生机构，须成立专项质量控制小组，明确质控职责与工作流程，每月随机抽取5%～10%的管理档案核查，重点核验数据真实性、完整性、随访规范性、干预措施落实情况；血压计、血糖仪、体重秤、血脂检测仪等核心设备，每年定期送至专业机构校准，确保检测数据精准无误；定期开展管理人员专业技能培训，提升业务能力与服务水平，保障服务质量达标。8.2核心量化考核指标所有考核指标严格对标国家慢性病防控核心目标，设定明确达标阈值，作为各级机构绩效考核、示范区创建的核心依据，具体指标如下：8.2.1高风险人群发现率：辖区规范识别并纳入管理的高风险人群数/辖区常住居民总数×100%，目标值≥15%；78.2.2专项健康档案建档率：纳入管理人群建档数/应管理高风险人群数×100%，目标值≥95%；8.2.3规范管理率：按本规范完成随访、干预、指标复测的人数/纳入管理高风险人群数×100%，目标值≥70%；8.2.4核心指标改善率：血压高值人群血压回落至正常高值以下比例下降10%；糖尿病前期人群血糖回归正常率≥20%；血脂异常人群危险因素知晓率≥50%；8.2.5服务对象满意度：管理对象对服务流程、干预效果、服务态度的综合满意度，目标值≥90%。9服务团队建设与信息化支撑对标国家基层医防融合团队建设、数字健康发展要求，打造专业化服务团队，依托信息化技术赋能管理，提升服务效率与管控精准度。9.1五位一体化专业服务团队建立“家庭医生+公共卫生医师+专科医师+健康管理师+社工/志愿者”五位一体、医防协同的专业化服务团队，明确各岗位核心职责，形成基层首诊、上级会诊、全程管理的协作格局：家庭医生负责签约服务、日常随访、基础干预与转诊对接；公共卫生医师负责流行病学调查、数据统计分析、效果评价与质控督导；上级医院专科医师负责高危人群会诊、确诊排查、疑难案例指导；健康管理师负责个性化膳食、运动、生活方式处方制定；社工与志愿者负责健康教育活动组织、入户随访协助、健康知识普及，全方位保障管理服务落地见效。9.2数字化信息化赋能支撑鼓励各级机构应用基于人工智能、大数据的专业化健康管理平台，对接国家全民健康信息平台；推广使用智能