2025中国脑卒中治疗指南

2025中国脑卒中治疗指南脑卒中（俗称“中风”）是一组以脑部血管突然破裂或阻塞，导致脑组织损伤、神经功能缺损为主要表现的急性脑血管疾病，分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）两大类。该病具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的特点，严重威胁我国居民身体健康和生命安全，给家庭和社会带来沉重负担。为进一步规范我国脑卒中的诊断、治疗、康复及预防工作，结合近年来国内外临床研究进展、循证医学证据及我国医疗实践特点，制定本指南。本指南适用于各级医疗机构医务人员（神经内科、神经外科、急诊科、康复医学科等）开展脑卒中诊疗相关工作。一、概述1.1定义与分类脑卒中是指由于脑部血管病变导致脑供血障碍，引起脑组织缺血、缺氧、坏死或出血，进而出现相应神经功能缺损的临床综合征。根据病因和病理生理机制，主要分为以下两类：缺血性脑卒中：占脑卒中的70%-80%，主要因脑动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病变等导致血管狭窄或闭塞，脑组织缺血缺氧坏死，包括脑梗死（动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死等）。出血性脑卒中：占脑卒中的20%-30%，主要因脑血管破裂，血液外溢至脑组织或蛛网膜下腔，压迫脑组织导致神经功能缺损，包括脑出血（原发性脑出血、继发性脑出血）和蛛网膜下腔出血。1.2流行病学特征近年来，我国脑卒中发病率呈上升趋势，发病年龄逐渐年轻化，男性发病率高于女性。缺血性脑卒中发病率远高于出血性脑卒中，且复发率逐年升高。脑卒中的危险因素主要包括不可干预因素（年龄、性别、遗传因素）和可干预因素（高血压、糖尿病、高血脂、心房颤动、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等），其中可干预因素的有效控制是降低脑卒中发病率和复发率的关键。1.3指南目的与适用范围本指南旨在规范脑卒中的早期识别、诊断、急性期治疗、恢复期康复及长期预防，为各级医疗机构医务人员提供科学、统一的诊疗依据，提升脑卒中诊疗水平，降低致残率、病死率和复发率，改善患者预后。本指南适用于各级医院、社区卫生服务中心、康复机构等开展脑卒中诊疗、康复及预防工作的医务人员，也可作为相关医学教育、科研工作的参考依据。二、病因与危险因素2.1缺血性脑卒中的病因动脉粥样硬化：是缺血性脑卒中最主要的病因，多见于中老年人，主要与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等危险因素相关，导致脑动脉管腔狭窄、闭塞，脑组织缺血缺氧坏死。心源性栓塞：由心脏疾病导致血栓脱落，随血液循环堵塞脑动脉，常见病因包括心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病、心力衰竭、先天性心脏病等。小血管病变：主要为脑内小动脉玻璃样变、纤维素样坏死，导致小动脉狭窄或闭塞，形成腔隙性脑梗死，常见于长期高血压、糖尿病患者。其他病因：包括动脉夹层、血管炎、血液系统疾病（如血小板增多症、凝血功能障碍）、药物滥用、感染等，较为少见。2.2出血性脑卒中的病因原发性脑出血：最常见病因是高血压合并脑小动脉硬化，长期高血压导致脑小动脉破裂出血；其次为脑血管畸形、淀粉样脑血管病、动脉瘤等。继发性脑出血：由其他疾病或因素引起，包括外伤、抗凝或抗血小板药物使用、脑血管炎、肿瘤卒中、感染等。蛛网膜下腔出血：最主要病因是颅内动脉瘤破裂，其次为脑血管畸形、高血压动脉硬化、外伤等。2.3危险因素2.3.1不可干预因素年龄：年龄≥55岁，脑卒中发病率随年龄增长而显著升高，是脑卒中的重要危险因素。性别：男性发病率高于女性，可能与男性吸烟、饮酒比例高、激素水平差异等有关。遗传因素：有脑卒中家族史者，发病风险显著升高，可能与遗传易感性、家族共同生活习惯等有关。2.3.2可干预因素高血压：是脑卒中最主要的危险因素，无论是缺血性还是出血性脑卒中，高血压均会显著增加发病风险，控制血压可有效降低脑卒中发生率。糖尿病：长期高血糖可损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，增加缺血性脑卒中风险；同时，糖尿病患者脑出血风险也有所升高。高血脂：尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高，是动脉粥样硬化的重要危险因素，与缺血性脑卒中密切相关。心房颤动：是心源性脑栓塞的主要病因，心房颤动患者脑卒中风险较正常人升高5倍以上。不良生活习惯：吸烟（包括主动吸烟和被动吸烟）、过量饮酒、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食等，均会增加脑卒中发病风险。其他：高同型半胱氨酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、长期精神紧张、焦虑、抑郁等，也可能增加脑卒中风险。三、临床表现3.1缺血性脑卒中缺血性脑卒中起病相对较缓（部分心源性栓塞起病急骤），症状多在数小时或数天内逐渐加重，典型临床表现为局灶性神经功能缺损，无明显头痛、呕吐（大面积梗死或脑干梗死除外），具体症状与梗死部位、范围相关：大脑中动脉梗死：表现为对侧肢体偏瘫（上肢重于下肢）、偏身感觉障碍、同向性偏盲，可伴有失语、意识障碍（大面积梗死时）。大脑前动脉梗死：表现为对侧下肢偏瘫、尿失禁、淡漠、反应迟钝等。脑干梗死：表现为交叉性瘫痪（同侧面部、对侧肢体瘫痪）、吞咽困难、构音障碍、眼球运动障碍，严重时可出现呼吸、心跳骤停，病死率高。小脑梗死：表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍、共济失调，肢体力量通常不受影响。腔隙性脑梗死：症状较轻，可表现为单纯肢体无力、麻木、言语不清等，部分患者无明显症状，仅在影像学检查时发现。3.2出血性脑卒中3.2.1脑出血起病急骤，多在活动中或情绪激动时发病，症状在数分钟至数小时内达到高峰，典型表现为：突发头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍，具体症状与出血部位、出血量相关：基底节区出血：最常见，表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲，可伴有失语、意识模糊。脑干出血：病情凶险，表现为交叉性瘫痪、吞咽困难、呼吸节律异常、意识障碍，出血量＞5ml时病死率极高。小脑出血：表现为突发眩晕、恶心、呕吐、平衡障碍、共济失调，严重时可压迫脑干，导致呼吸、心跳停止。脑叶出血：表现为头痛、呕吐，以及对应脑叶的功能缺损（如额叶出血可出现精神异常、失语，颞叶出血可出现癫痫、偏盲等）。3.2.2蛛网膜下腔出血起病最急骤，多在剧烈活动、情绪激动或用力排便时发病，典型表现为“爆炸性”头痛（剧烈难忍，呈持续性）、恶心、呕吐，可伴有颈项强直、畏光、意识障碍，部分患者可出现癫痫发作。若出血量较大或合并脑血管痉挛，可出现脑梗死、脑积水等并发症，病死率较高。3.3特殊人群临床表现老年人：症状不典型，常表现为意识模糊、嗜睡、反应迟钝，肢体偏瘫不明显，易误诊为“老年痴呆”“电解质紊乱”，需重点警惕。糖尿病患者：可因周围神经病变掩盖肢体感觉障碍，仅表现为肢体无力、言语不清，或直接出现意识障碍，需及时完善影像学检查。房颤患者：突发肢体偏瘫、言语不清，多提示心源性脑栓塞，起病急骤，症状进展快，需紧急干预。妊娠期女性：脑卒中少见，多与妊娠期高血压、子痫、脑血管畸形有关，表现为头痛、呕吐、肢体偏瘫，需兼顾母体和胎儿安全，及时诊疗。四、诊断与鉴别诊断4.1诊断原则脑卒中的诊断需结合病史、临床表现、影像学检查及实验室检查，遵循“快速识别、明确类型、查找病因、评估病情”的原则，重点区分缺血性和出血性脑卒中，避免误诊误治。4.2快速识别（院前与急诊）采用“FAST”原则快速识别脑卒中：F（Face，面部）：观察面部是否对称，有无口角歪斜；A（Arm，手臂）：检查双臂是否能平举，有无单侧无力；S（Speech，言语）：听言语是否清晰，有无口齿不清或理解障碍；T（Time，时间）：一旦出现上述症状，立即拨打急救电话，尽快送医。4.3影像学检查（核心诊断手段）4.3.1头颅CT检查头颅CT是脑卒中急诊首选影像学检查，可快速区分缺血性和出血性脑卒中：出血性脑卒中：发病后立即可见高密度影（脑出血）或蛛网膜下腔高密度影（蛛网膜下腔出血），可明确出血部位、出血量。缺血性脑卒中：发病6小时内CT检查可无明显异常（部分患者可见轻微低密度影），6小时后逐渐出现低密度梗死灶，可明确梗死部位、范围。4.3.2头颅MRI检查头颅MRI对缺血性脑卒中的诊断灵敏度高于CT，尤其是对脑干、小脑梗死的识别更具优势：缺血性脑卒中：MRI的DWI（弥散加权成像）序列可在发病数分钟内检测到缺血灶，明确梗死部位、范围及缺血程度，为溶栓、取栓治疗提供重要依据。出血性脑卒中：MRI可清晰显示出血部位、出血量，以及是否合并水肿、脑积水等并发症。4.3.3其他影像学检查脑血管造影（DSA）：是脑血管病变诊断的“金标准”，可清晰显示脑血管狭窄、闭塞、畸形、动脉瘤等病变，为介入治疗（溶栓、取栓、支架植入等）提供精准指导。CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）：可无创显示脑血管病变，适用于脑血管病变的筛查和初步评估。4.4实验室检查常规检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，用于评估患者基础状况，排查脑卒中危险因素及并发症。特殊检查：心肌酶谱、心电图、心脏超声（排查心源性栓塞）、同型半胱氨酸、凝血功能（排查出血或血栓形成原因）等。4.5诊断标准4.5.1缺血性脑卒中有脑卒中危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）或诱因（劳累、情绪激动、饮酒等）；出现局灶性神经功能缺损症状（肢体偏瘫、言语不清、偏盲等），起病相对较缓（部分心源性栓塞起病急骤）；头颅CT/MRI检查显示缺血性梗死灶，排除出血性病变；排除其他疾病（如脑肿瘤、脑炎、脑外伤等）引起的神经功能缺损。4.5.2出血性脑卒中多在活动中或情绪激动时起病，起病急骤；出现突发头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍等症状；头颅CT检查显示高密度出血灶（脑出血）或蛛网膜下腔高密度影（蛛网膜下腔出血）；排除外伤、肿瘤、感染等继发性出血。4.6鉴别诊断缺血性脑卒中与出血性脑卒中：核心通过头颅CT鉴别，缺血性脑卒中CT多无明显异常（早期）或低密度影，出血性脑卒中CT可见高密度影。脑卒中与脑肿瘤：脑肿瘤起病缓慢，症状逐渐加重，可伴有头痛、呕吐（持续性）、癫痫发作，头颅CT/MRI可见占位性病变，增强扫描可明确诊断。脑卒中与脑炎：脑炎多伴有发热、头痛、意识障碍、精神异常，脑脊液检查可见白细胞升高，头颅MRI可见炎症病灶。脑卒中与低血糖：低血糖可表现为肢体无力、意识模糊、言语不清，血糖检测＜3.9mmol/L，补充葡萄糖后症状迅速缓解。蛛网膜下腔出血与偏头痛：偏头痛表现为反复发作的单侧头痛，可伴有恶心、呕吐，但无颈项强直、意识障碍，头颅CT无异常。五、急性期治疗脑卒中急性期治疗的核心是“争分夺秒、精准干预”，缺血性脑卒中以“恢复脑供血、挽救缺血半暗带”为目标，出血性脑卒中以“控制出血、降低颅内压、防治并发症”为目标。5.1缺血性脑卒中急性期治疗（发病4.5-6小时内为黄金救治时间）5.1.1一般治疗与监护生命体征监护：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，维持生命体征稳定；血压控制在160/100mmHg左右（急性期不建议过度降压），避免血压波动过大。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、气管插管或机械通气，预防肺部感染。营养支持与补液：保证患者营养摄入，无法进食者给予鼻饲；维持水、电解质平衡，避免脱水或补液过多。并发症预防：预防肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓等并发症。5.1.2特异性治疗（核心治疗）静脉溶栓治疗：适用于发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）的缺血性脑卒中患者，无溶栓禁忌证者，尽早给予静脉溶栓药物，溶解血栓，恢复脑供血。溶栓禁忌证包括：出血倾向、颅内出血史、近期（3个月）手术或外伤史、血压＞180/110mmHg、血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L等。血管内介入治疗：适用于静脉溶栓禁忌或溶栓效果不佳的患者，包括机械取栓、支架植入等，发病6-8小时内（部分患者可延长至24小时）进行，可快速开通闭塞血管，改善预后。抗血小板治疗：未进行溶栓治疗的患者，发病后尽早给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等），预防血栓进展；溶栓治疗后24小时内，可给予阿司匹林维持治疗。他汀类药物治疗：急性期给予高强度他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），稳定动脉粥样硬化斑块，降低复发风险。5.1.3对症治疗改善脑循环：给予丁苯酞、依达拉奉等药物，改善脑组织缺血缺氧，保护神经功能。控制脑水肿：大面积梗死患者可出现脑水肿，给予甘露醇、甘油果糖等脱水药物，降低颅内压，避免脑疝形成。癫痫防治：急性期出现癫痫发作时，给予抗癫痫药物（苯妥英钠、丙戊酸钠等），控制癫痫发作。5.2出血性脑卒中急性期治疗5.2.1一般治疗与监护生命体征监护：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，维持生命体征稳定；血压控制在140/90mmHg左右，避免血压过高导致再出血，或血压过低影响脑供血。颅内压管理：卧床休息，床头抬高15°-30°，减轻脑水肿；给予甘露醇、甘油果糖、白蛋白等脱水药物，降低颅内压，预防脑疝。呼吸道管理：保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、气管插管或机械通气，预防肺部感染。营养支持与补液：保证患者营养摄入，无法进食者给予鼻饲；维持水、电解质平衡，避免脱水或补液过多。5.2.2特异性治疗止血治疗：对于凝血功能障碍或使用抗凝药物导致的脑出血，给予止血药物（氨甲环酸、酚磺乙胺等），纠正凝血功能；对于高血压性脑出血，不推荐常规使用止血药物。手术治疗：适用于出血量较大（幕上出血＞30ml、幕下出血＞10ml）、出现脑疝迹象或保守治疗无效的患者，手术方式包括开颅血肿清除术、微创手术血肿清除术等，目的是清除血肿、降低颅内压。蛛网膜下腔出血特殊治疗：尽早排查颅内动脉瘤，对于动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，可采用介入栓塞或开颅夹闭手术，预防动脉瘤再次破裂；同时给予尼莫地平等药物，预防脑血管痉挛。5.2.3对症治疗控制癫痫：急性期出现癫痫发作时，给予抗癫痫药物，控制癫痫发作，避免加重脑组织损伤。防治并发症：预防肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓等并发症，必要时给予抗生素、抗凝药物等治疗。六、恢复期康复治疗6.1康复治疗原则脑卒中恢复期康复治疗的核心是“早期介入、循序渐进、个体化治疗”，目的是促进神经功能恢复，改善患者运动、言语、认知等功能，提高生活自理能力，回归家庭和社会。康复治疗应在急性期病情稳定后（发病48小时内）尽早启动，贯穿恢复期全程。6.2康复治疗时机与分期早期康复（发病1-3个月）：是神经功能恢复的黄金时期，重点进行肢体运动、言语、认知功能训练，预防并发症，促进功能恢复。中期康复（发病3-6个月）：针对残留的神经功能缺损，强化训练，改善运动协调性、平衡能力，提高生活自理能力。晚期康复（发病6个月以上）：主要进行维持性训练，预防功能衰退，帮助患者适应残障状态，回归家庭和社会。6.3主要康复治疗内容6.3.1运动功能康复被动训练：对于肢体无力、无法自主活动的患者，进行关节被动活动、肌肉按摩，预防关节僵硬、肌肉萎缩。主动训练：病情稳定后，指导患者进行主动肢体活动（如抬臂、抬腿、行走等），逐步提高肢体力量、协调性和平衡能力。康复器械辅助：使用康复器械（如助行器、拐杖、轮椅等），帮助患者进行康复训练，提高运动能力。6.3.2言语功能康复失语症训练：针对运动性失语、感觉性失语等不同类型失语，进行发音训练、理解训练、表达训练，逐步恢复言语功能。构音障碍训练：对于口齿不清、发音困难的患者，进行口腔肌肉训练、发音矫正训练，改善构音功能。6.3.3认知功能康复针对记忆力、注意力、思维能力等认知功能缺损，进行记忆力训练、注意力训练、逻辑思维训练，改善认知功能。必要时可使用认知康复器械或药物辅助治疗，促进认知功能恢复。6.3.4心理康复与社会康复心理干预：脑卒中患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，需及时进行心理疏导、心理咨询，必要时给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，帮助患者树立康复信心。社会康复：指导患者及其家属进行家庭康复训练，改善家庭环境，帮助患者适应家庭生活；鼓励患者参与社会活动，逐步回归社会。七、预防与长期管理7.1一级预防（针对未发生脑卒中的高危人群）危险因素控制：

高血压：定期监测血压，遵医嘱规律服用降压药物，将血压控制在目标范围内（一般＜130/80mmHg），避免血压波动。糖尿病：定期监测血糖，控制饮食、规律运动，遵医嘱服用降糖药物或注射胰岛素，将空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。高血脂：定期监测血脂，控制饮食（减少高油、高盐、高糖食物摄入），规律运动，遵医嘱服用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8mmol/L。心房颤动：房颤患者需遵医嘱进行抗凝治疗（如华法林、新型口服抗凝药），预防血栓形成；必要时进行射频消融术，根治房颤。健康生活方式：戒烟限酒，避免过量饮酒；控制体重，避免肥胖；规律运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）；保持良好心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁；合理饮食，多吃蔬菜、水果、全谷物，减少高脂、高盐、高糖食物摄入。定期筛查：针对高危人群（年龄≥55岁、有脑卒中家族史、合并“三高”等），定期进行头颅CT/MRI、脑血管超声、血常规、血糖、血脂等检查，早发现、早干预。7.2二级预防（针对已发生脑卒中的患者）病因治疗：明确脑卒中病因，针对病因进行治疗（如动脉粥样硬化患者给予他汀类药物、抗血小板药物；房颤患者给予抗凝治疗；脑血管畸形患者进行手术治疗等）。危险因素强化控制：在一级预防的基础上，进一步严格控制血压、血糖、血脂等危险因素，避免危险因素反弹。药物预防：

缺血性脑卒中患者：长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）和他汀类药物，预防血栓复发；合并房颤者，长期进行抗凝治疗。出血性脑卒中患者：避免使用抗凝、抗血小板药物（除非有明确指征），重点控制血压，预防再出血。定期随访与康复：定期（每3-6个月）随访，评估病情、治疗效果及并发症，及时调整治疗方案；坚持长期康复训练，维持神经功能，预防功能衰退。7.3长期管理要点患者教育：向患者及其家属普及脑卒中防治知识，指导患者遵医嘱规律服药，避免擅自停药、减药；掌握脑卒中复发的预警信号（如肢体无力、言语不清、头痛等），一旦出现，立即就医。家庭支持：家属应给予患者关心、支持和照顾，协助患者进行康复训练，监督患者规律服药、健康饮食、规律运动。多学科协作：建立神经内科、神经外科、康复医学科、心血管内科、内分泌科等多学科协作机制，为患者提供全方位、个体化的长期管理服务。八、特殊人群诊疗要点8.1老年人脑卒中老年人脑卒中症状不典型，易误诊，需提高警惕，尽早完善头颅CT/MRI检查，明确诊断。治疗需兼顾老年人基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等），避免使用肾毒性、肝毒性药物，药物剂量需根据年龄、体重、肝肾功能调整，避免过量用药。康复治疗需循序渐进，结合老年人身体状况，避免过度运动，预防跌倒、骨折等并发症；重点改善生活自理能力，提高生活质量。8.2糖尿病合并脑卒中血糖控制：急性期血糖控制在7.8