骨质疏松诊疗指南

骨质疏松诊疗指南骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为特征，导致骨脆性增加、易发生骨折的全身性代谢性骨病，分为原发性、继发性及特发性三大类，其中原发性骨质疏松占绝大多数，多见于绝经后女性及老年人群。据国家卫生健康委员会最新流行病学调查显示，我国骨质疏松患者已突破2.8亿人，50岁以上人群患病率高达32.9%，每年因骨质疏松引发骨折的病例超300万。本指南结合《中国骨质疏松症防治指南（2023年版）》及临床实践，明确骨质疏松症的诊断标准、治疗原则、护理要点及个体化干预方案，规范诊疗流程，旨在提高临床诊疗效率，降低骨折风险，改善患者生活质量，适用于各级医疗机构骨科、内分泌科、老年病科等相关科室。一、诊疗总原则遵循“早期筛查、精准诊断、分层治疗、长期管理”的核心原则，以降低骨折风险、改善骨代谢、提升骨密度为目标；优先采用非药物干预（营养、运动、生活方式调整）作为基础，结合药物治疗针对性改善骨量；重视骨折预防与康复，兼顾患者年龄、性别、病情严重程度及合并症，制定个体化诊疗方案；长期监测骨代谢指标及骨密度，动态调整治疗方案，同时加强健康宣教，提高患者依从性。二、诊断骨质疏松症的诊断需结合病史、临床表现、辅助检查综合判断，核心是骨密度检测及骨代谢标志物评估，同时排除其他导致骨量减少的疾病，避免漏诊、误诊。2.1病史采集与危险因素评估1.基础病史：详细询问患者年龄、性别、绝经状态（女性）、既往骨折史（尤其是脆性骨折）、慢性病史（如糖尿病、肾病、甲状腺疾病等）、用药史（如长期使用糖皮质激素、抗癫痫药等），以及家族骨质疏松或骨折史。2.危险因素识别：重点关注可干预危险因素，包括营养缺乏（钙、维生素D摄入不足）、缺乏运动、吸烟、过量饮酒、长期饮用浓茶或咖啡、体重过低（BMI＜18.5kg/m²）；不可干预危险因素包括年龄（＞65岁）、女性绝经、家族史、种族等。2.2临床表现骨质疏松症早期多无明显特异性症状，被称为“静悄悄的骨病”，随着病情进展，逐渐出现以下表现：1.骨痛：最常见症状，以腰背部疼痛为主，可累及全身骨骼，活动后加重、休息后缓解，严重时翻身、弯腰、行走均受影响，部分患者可出现双下肢抽搐、腰腿乏力。2.脊柱变形：长期骨量流失导致椎体压缩性骨折，表现为身高缩短（与年轻时相比缩短≥4cm或较上一年缩短2cm，需高度警惕）、驼背、脊柱侧弯，严重时可压迫胸腔、腹腔脏器，导致胸闷、呼吸困难、腹胀等。3.脆性骨折：轻微外力（如咳嗽、大笑、弯腰、轻微跌倒）即可引发的骨折，是骨质疏松症的严重并发症，常见部位为椎体（胸、腰椎）、肱骨近端、桡骨远端、髋部（股骨颈、转子间）、肋骨等，骨折后再骨折风险显著升高。4.其他：严重脊柱变形可影响心肺功能，导致心肺功能下降，易合并心血管疾病和肺部感染；骨折后长期卧床可加重骨丢失，还可能引发焦虑、抑郁等心理问题。2.3辅助检查辅助检查主要用于明确诊断、评估病情严重程度、判断骨代谢状态，指导治疗方案制定。2.3.1骨密度检测（诊断核心指标）1.首选方法：双能X线吸收法（DXA），检测腰椎（L1-L4）、髋部（股骨颈、全髋）的骨密度，是目前诊断骨质疏松症的金标准，结果以T值表示，T值=（实测骨密度-同性别同种族健康成人骨峰值）/骨峰值标准差。2.诊断标准（基于DXA检测）：

-正常：T值≥-1.0SD；

-低骨量：-2.5SD＜T值＜-1.0SD；

-骨质疏松症：T值≤-2.5SD；

-严重骨质疏松症：T值≤-2.5SD，同时合并一处或多处脆性骨折。3.其他检测方法：定量计算机断层扫描（QCT）、超声骨密度检测，适用于无法进行DXA检测的人群（如孕妇），超声检测可作为筛查手段，不能作为确诊依据。2.3.2骨代谢标志物检测用于评估骨形成与骨吸收状态，指导药物选择及疗效监测，推荐常规检测以下指标：1.骨形成标志物：血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）、骨钙素（OC），反映成骨细胞活性，升高提示骨形成增强；

2.骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP），反映破骨细胞活性，升高提示骨吸收增强。2.3.3常规及鉴别诊断检查1.常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D（25-OH-VD），排查贫血、肝肾功能异常、电解质紊乱等，其中25-OH-VD＜20ng/mL提示维生素D缺乏，20~30ng/mL提示维生素D不足；

2.鉴别诊断检查：针对继发性骨质疏松，需根据病史进行甲状腺功能、性激素、尿游离皮质醇、骨髓检查、肿瘤特异标志物等检查，排除甲状旁腺功能亢进症、皮质醇增多症、转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤等疾病。2.4分型诊断结合病因及人群，分为三大类，不同类型诊疗重点不同：1.原发性骨质疏松症：最常见，占90%以上，分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，多见于绝经后5~10年女性，与雌激素水平下降相关）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，多见于70岁以上男女，与年龄增长、营养吸收能力下降、器官功能衰退相关）；

2.继发性骨质疏松症：由其他疾病或药物导致，常见病因包括糖尿病、慢性肾病、甲状腺功能亢进、长期使用糖皮质激素、恶性肿瘤等，表现为骨痛明显、易反复骨折；

3.特发性骨质疏松症：少见，多见于青少年、年轻成人，无明确病因，多无症状，易突发骨折，需排除其他疾病后确诊。三、治疗骨质疏松症治疗采用“基础干预+药物治疗+康复治疗”的综合方案，核心是减少骨吸收、促进骨形成、改善骨代谢，降低骨折风险，其中基础干预贯穿治疗全程，药物治疗用于中重度患者，康复治疗用于骨折预防及术后恢复。3.1基础干预（适用于所有患者，首选且长期坚持）核心是营养补充、规律运动及生活方式调整，为骨代谢提供良好基础，延缓骨量流失。3.1.1营养干预重点补充钙、维生素D，同时保证蛋白质、镁等营养素摄入，遵循科学补充原则，避免过量：1.钙剂补充：

-推荐摄入量：50岁以下成人每日800mg，50岁以上及骨质疏松症患者每日1000~1200mg；

-食物来源：优先通过饮食补充，富含钙的食物包括牛奶、豆制品、芝麻酱、绿叶蔬菜（油菜、芥兰）、虾皮等；

-补充剂选择：饮食摄入不足时，可选用碳酸钙（餐中服用，吸收较好）、柠檬酸钙（空腹可服用，适合胃肠功能较弱者），高钙血症、肾结石患者禁用。2.维生素D补充：

-推荐摄入量：普通成人每日400IU，骨质疏松症患者每日800~1000IU；

-食物来源：深海鱼类（三文鱼、鳕鱼）、蛋黄、强化维生素D牛奶；

-补充方式：适量日晒（每日10~15分钟，避开正午，暴露手臂、腿部），可促进体内维生素D合成；饮食及日晒不足时，选用维生素D3胶囊，高钙血症、维生素D中毒者禁用。3.其他营养素：

-蛋白质：每日摄入量1.0~1.2g/kg体重，优质来源包括瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆制品，维持骨基质结构，严重肾功能不全者需限制摄入；

-镁元素：每日推荐摄入量300~400mg，富含镁的食物有坚果（杏仁、核桃）、全谷物、南瓜籽，参与钙代谢与成骨细胞活性调节。3.1.2运动干预规律运动可刺激骨形成、增强肌肉力量，改善平衡能力，降低骨折风险，根据患者年龄、骨密度及体能制定个体化方案：1.推荐运动类型：

-负重运动：快走、慢跑、爬楼梯、太极、哑铃操，每周3~5次，每次30分钟，增强骨密度；

-平衡训练：单腿站立、太极拳、瑜伽，每周2~3次，改善平衡能力，预防跌倒；

-抗阻运动：举哑铃、弹力带训练，每周2次，增强肌肉力量，保护骨骼。2.注意事项：避免剧烈运动（如跳跃、冲刺），防止骨折；合并骨折、严重骨质疏松或心肺疾病者，需在医生指导下进行温和运动，循序渐进。3.1.3生活方式调整1.戒烟限酒：吸烟会抑制成骨细胞活性，过量饮酒（男性每日酒精摄入量＞25g，女性＞15g）会影响钙吸收及骨代谢，增加骨折风险；

2.避免不良习惯：减少浓茶、咖啡摄入（影响钙吸收），避免熬夜、过度劳累，保持规律作息；

3.预防跌倒：老年患者需改善居家环境（安装扶手、清除障碍物、铺设防滑垫），穿防滑鞋，必要时使用助行器，减少跌倒导致的脆性骨折。3.2药物治疗（适用于低骨量、骨质疏松症及骨折高风险患者）药物治疗核心是抑制骨吸收、促进骨形成，根据患者骨代谢状态、年龄、合并症选择药物，严格遵医嘱使用，定期监测不良反应，避免擅自停药、减药。药物分为四大类，其中骨吸收抑制剂为一线首选药物。3.2.1骨吸收抑制剂（适用于大多数原发性骨质疏松患者）1.双膦酸盐类（一线首选）：

-常用药物：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠；

-用法：阿仑膦酸钠，每周1次，口服，晨起空腹服用，服药后站立或坐位30分钟，避免进食；唑来膦酸，每年1次，静脉输注；

-原理：抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度；

-注意事项：长期使用需进行“药物假期”评估，避免过度抑制骨代谢；严重肾功能不全（肌酐清除率＜35mL/min）、食管疾病（如食管炎、食管溃疡）患者禁用；用药期间监测肝肾功能、血钙。2.选择性雌激素受体调节剂（SERMs，适用于绝经后女性）：

-常用药物：雷洛昔芬；

-用法：每日1次，口服；

-原理：选择性作用于雌激素受体，抑制骨吸收，改善绝经后女性骨密度，不刺激乳腺及子宫内膜；

-注意事项：有血栓病史（如深静脉血栓、肺栓塞）、严重肝病患者禁用；用药期间监测血脂、凝血功能。3.降钙素（适用于骨质疏松伴严重骨痛患者）：

-常用药物：鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素；

-用法：鲑鱼降钙素，每日1次，皮下注射或鼻喷剂；

-原理：抑制破骨细胞活性，快速缓解骨痛，短期使用可减少骨吸收；

-注意事项：长期使用可能导致低钙血症，需同步补充钙剂及维生素D；对降钙素过敏者禁用。3.2.2骨形成促进剂（适用于严重骨质疏松或骨折高风险患者）1.常用药物：特立帕肽（甲状旁腺激素片段）；

2.用法：每日1次，皮下注射；

3.原理：促进成骨细胞活性，增加骨形成，显著提升骨密度；

4.注意事项：使用疗程不超过24个月，停药后需序贯使用骨吸收抑制剂，防止骨量流失反弹；有肿瘤病史、高钙血症患者禁用；用药期间监测血钙、骨密度。3.2.3双重作用药物（适用于对单一机制药物反应不佳的患者）1.常用药物：罗莫佐生；

2.用法：遵医嘱口服或静脉输注；

3.原理：兼具抑制骨吸收与促进骨形成作用，改善骨代谢；

4.注意事项：用药期间定期监测血钙、血磷水平，避免电解质紊乱。3.2.4其他辅助药物1.活性维生素D：如骨化三醇，每日1~2次，口服，适用于维生素D缺乏及肾功能不全患者，可促进钙吸收，过量使用可能引发高钙血症，需严格控制剂量；

2.中成药：根据中医证型选用，适用于轻中度患者、西药不耐受人群及长期调理者，需在中医师指导下使用：

-骨疏康胶囊：适用于肝肾不足、气血亏虚型，4粒/次，3次/日，感冒发热期间停用；

-仙灵骨葆胶囊：适用于肝肾不足、瘀血阻络型，尤其适合绝经后女性，3粒/次，2次/日，孕妇禁用、有肝病史者慎用；

-金天格胶囊：适用于肾精亏虚型，3粒/次，3次/日，服药期间避免生冷、油腻食物。3.2.5不同类型骨质疏松症药物选择参考1.绝经后骨质疏松症：一线药物选用阿仑膦酸钠、雷洛昔芬，二线药物选用唑来膦酸、特立帕肽，严重肾衰者禁用双膦酸盐类；

2.老年骨质疏松症：一线药物选用唑来膦酸、骨化三醇，二线药物选用特立帕肽、罗莫佐生，有血栓病史者禁用雷洛昔芬；

3.继发性骨质疏松症：基础治疗为钙剂+活性维生素D，原发病控制后可选用双膦酸盐类，肿瘤骨转移者禁用特立帕肽。3.3康复治疗（适用于骨折患者及骨量减少者）1.骨折后康复：髋部、椎体等脆性骨折术后，在医生指导下进行循序渐进的康复训练，包括关节活动、肌肉力量训练、平衡训练，避免长期卧床导致的骨量流失、肌肉萎缩，促进骨折愈合；

2.非骨折患者康复：通过太极、瑜伽、哑铃操等温和运动，改善肌肉力量及平衡能力，延缓骨量流失，降低骨折风险；

3.物理治疗：可采用低频脉冲电磁场、超声波治疗，刺激骨形成，缓解骨痛，辅助改善骨密度。3.4骨折的紧急处理1.紧急处置：脆性骨折发生后，立即制动受伤部位，避免活动加重损伤，及时送医，明确骨折部位及严重程度；

2.骨折治疗：根据骨折部位、类型，选择保守治疗（石膏固定、支具固定）或手术治疗（内固定、人工关节置换），术后尽早进行康复训练，预防并发症；

3.术后抗骨质疏松治疗：骨折术后需常规进行抗骨质疏松治疗（补充钙剂、维生素D+骨吸收抑制剂），降低再骨折风险。四、护理骨质疏松症护理需结合治疗方案，重点关注骨痛护理、骨折预防、用药护理及心理护理，提高患者治疗依从性，减少不良事件发生，促进患者康复。4.1病情监测1.症状监测：观察患者骨痛部位、程度、持续时间，记录身高变化，监测有无骨折迹象（如局部疼痛、肿胀、活动受限），及时发现异常并通知医生；

2.指标监测：定期监测骨密度、骨代谢标志物、血钙、血磷、肝肾功能，评估治疗效果，及时调整护理及治疗方案；

3.跌倒监测：老年患者每日评估跌倒风险，记录跌倒发生情况，及时排查居家及环境中的安全隐患。4.2骨痛护理1.疼痛缓解：遵医嘱给予止痛药物（如非甾体抗炎药、降钙素），同时采用热敷、按摩、针灸等物理方法，缓解骨痛；

2.体位护理：避免长时间保持同一姿势，卧床患者定时翻身（每2小时1次），选择舒适体位，避免压迫骨骼疼痛部位；

3.活动指导：疼痛明显时减少活动，疼痛缓解后逐渐恢复温和运动，避免剧烈活动加重疼痛。4.3用药护理1.口服药物护理：指导患者正确服用药物，如双膦酸盐类药物需晨起空腹服用，服药后站立或坐位30分钟，避免与浓茶、咖啡同服；中成药需遵医嘱，按时、按量服用，注意饮食禁忌；

2.注射药物护理：皮下注射特立帕肽时，选择腹部、大腿外侧等部位，轮换注射部位，避免局部红肿、硬结；静脉输注唑来膦酸时，控制输注速度，观察有无发热、恶心、乏力等不良反应；

3.不良反应监测：观察患者用药后有无恶心、呕吐、头晕、皮疹、低钙血症（肌肉抽搐、手足麻木）等不良反应，出现异常及时停药并通知医生。4.4骨折预防与护理1.跌倒预防：改善居家环境，安装扶手、清除障碍物、铺设防滑垫；指导患者穿防滑鞋、宽松衣物，避免快速转身、弯腰；老年患者外出时需有人陪同，必要时使用助行器；

2.骨折后护理：骨折患者卧床期间，保持骨折部位制动，协助翻身、拍背，预防压疮、肺部感染；指导患者进行肢体被动活动，促进血液循环，避免肌肉萎缩；加强营养支持，补充钙、维生素D及蛋白质，促进骨折愈合。4.5心理护理1.患者心理护理：骨质疏松症病程长、易反复，患者可能出现焦虑、抑郁、自卑等不良情绪，多与患者沟通，耐心倾听其诉求，讲解疾病相关知识及治疗效果，增强患者战胜疾病的信心；

2.家属心理护理：关注家属心理状态，给予理解和支持，指导家属正确配合护理，协助患者进行运动、营养补充，营造温馨的家庭氛围，避免家属负面情绪影响患者；

3.心理干预：对于心理问题较严重的患者，及时联系心理医生，进行专业的心理干预，帮助患者缓解不良情绪。五、特殊人群的个体化处理5.1绝经后女性骨质疏松症1.核心目标：提升骨密度，降低椎体、髋部骨折风险，缓解绝经相关症状；

2.治疗方案：基础干预+药物治疗，药物首选双膦酸盐类或选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬），避免使用雌激素（可能增加乳腺、子宫内膜病变风险）；

3.注意事项：定期监测骨密度、子宫内膜厚度、乳腺超声，每年1次；补充钙剂及维生素D，避免过量；规律运动，预防跌倒。5.2老年骨质疏松症（≥70岁）1.核心目标：预防脆性骨折，改善骨痛，提高生活质量，避免过度治疗；

2.治疗方案：基础干预为主，药物选择温和、不良反应少的药物（如唑来膦酸、骨化三醇），避免使用副作用较大的药物；

3.注意事项：评估患者肝肾功能、心肺功能，调整药物剂量；加强跌倒预防，重点关注居家安全；简化用药方案，提高患者依从性；定期监测血钙，避免低钙血症。5.3继发性骨质疏松症1.核心目标：治疗原发病，同时改善骨代谢，减少骨量流失，预防骨折；

2.治疗方案：优先治疗原发病（如控制糖尿病、甲状腺功能亢进，停用或调整糖皮质激素剂量），同时进行基础干预，原发病控制后，根据骨密度及骨代谢状态，选用合适的抗骨质疏松药物；

3.注意事项：密切监测原发病及骨质疏松相关指标，动态调整治疗方案；避免使用可能加重骨流失的药物，必要时更换替代药物。5.4青少年及特发性骨质疏松症1.核心目标：促进骨形成，提升骨密度，预防骨折，保障生长发育；

2.治疗方案：以基础干预为主，补充足量钙、维生素D及蛋白质，规律进行负重运动（如篮球、跳绳）；必要时选用温和的抗骨质疏松药物，避免使用强效药物；

3.注意事项：定期监测骨密度及生长发育指标，排查潜在疾病；加强健康宣教，指导患者养成良好的生活习惯，避免熬夜、挑食。六、并发症处理1.脆性骨折：立即制动、送医，根据骨折类型选择保守或手术治疗，术后加强康复训练，同步进行抗骨质疏松治疗，预防再骨折；

2.低钙血症：立即补充钙剂（口服或静脉输注）及维生素D，监测血钙水平，调整补充剂量，避免过量；

3.药物不良反应：

-双膦酸盐类：出现食管刺激症状（烧心、反酸），需停药并给予胃黏膜保护剂，严重者更换药物；

-雌激素类：出现乳房胀痛、阴道出血，及时停药，排查乳腺及子宫内膜病变；

4.心肺功能下降：针对脊柱变形导致的心肺功