医院感染管理部工作制度

PAGE医院感染管理部工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各科室、各部门及其工作人员在医疗、护理、教学、科研、后勤等活动中涉及医院感染管理的各项工作。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与：医院全体工作人员共同参与医院感染管理，履行各自职责。4.持续改进：不断完善医院感染管理工作，提高管理水平和效果。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理专业人员等组成。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部1.人员配备：设医院感染管理专职人员，根据医院规模和实际工作需要合理配置，具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并取得相应资质。2.职责：负责医院感染管理日常工作的组织、协调和监督。制定并组织实施医院感染管理工作计划和制度。对医院感染病例进行监测、报告、分析和调查，采取有效的控制措施。对医院消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作进行指导和监督。对医务人员进行医院感染管理知识培训和考核。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。开展医院感染管理的科研和学术交流活动。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室、后勤部门等设立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及本科室兼职医院感染监控医师、护士为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定并落实本科室医院感染预防与控制措施。对本科室医院感染病例进行监测、报告，配合医院感染管理部进行调查和控制。组织本科室医务人员进行医院感染管理知识培训和教育。监督本科室消毒、灭菌、隔离、医疗废物管理等工作的执行情况。定期向医院感染管理部汇报本科室医院感染管理工作情况，提出改进意见和建议。三、医院感染监测（一）监测类型1.医院感染病例监测：对医院内发生的医院感染病例进行全面监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息的收集和分析。2.目标性监测：针对医院感染高危科室、高危人群、高危因素等开展的监测，如重症监护病房、新生儿病房、手术科室等的监测。3.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行定期监测，了解医院感染相关危险因素的存在情况。（二）监测方法1.主动监测：医院感染管理部定期到各科室查阅病历、检查医疗护理操作等，主动发现医院感染病例。2.被动监测：临床科室医务人员发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部。3.环境卫生学监测方法：按照相关标准和规范，采用采样、检验等方法对环境和物品进行监测。（三）监测资料的收集与分析1.医院感染管理部负责收集、整理和分析医院感染监测资料，包括病例信息、监测数据、环境卫生学监测结果等。2.定期对监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原体分布等图表，分析医院感染的变化趋势、危险因素等，为制定医院感染控制措施提供依据。3.对医院感染暴发事件进行及时调查和分析，查找原因，采取有效的控制措施，并向上级卫生行政部门报告。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒与灭菌1.消毒灭菌原则：根据物品的性质、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法，严格按照操作规程进行操作，确保消毒灭菌效果。2.消毒灭菌方法：物理消毒灭菌法：如热力消毒灭菌、紫外线消毒、微波消毒、电离辐射灭菌等。化学消毒灭菌法：如使用各种化学消毒剂进行浸泡、擦拭、喷雾等消毒。3.消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌设备、消毒灭菌物品等进行效果监测，确保消毒灭菌质量。（二）隔离1.隔离原则：根据病原体的传播途径，采取相应的隔离措施，防止医院感染的传播。2.隔离种类：接触隔离：适用于经接触传播的疾病，如多重耐药菌感染等。飞沫隔离：适用于经飞沫传播的疾病，如流感、新冠肺炎等。空气隔离：适用于经空气传播的疾病，如肺结核等。3.隔离措施的实施：医务人员严格遵守隔离技术规范，正确使用个人防护用品。对隔离患者进行单间或同种病原体感染患者同室安置，限制患者活动范围，减少不必要的转运。对隔离区域的环境、物品等进行定期消毒。（三）无菌技术1.无菌技术操作原则：医务人员在进行医疗护理操作时，严格遵守无菌技术操作规程，确保无菌物品和无菌区域不被污染。2.无菌物品的管理：无菌物品应存放于无菌物品存放间，按有效期先后顺序摆放。无菌物品的包装应完好无损，标识清晰，注明名称、有效期等。定期对无菌物品进行检查，发现过期、污染等情况应及时更换。3.无菌技术操作流程：包括洗手、戴口罩、帽子、无菌手套的使用、无菌持物钳的使用、无菌容器的使用、铺无菌盘、取用无菌溶液等操作流程，医务人员应熟练掌握并严格执行。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集：根据医疗废物的类别，将其分为感染性废物（携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物）、病理性废物（诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等）、损伤性废物（能够刺伤或者割伤人体皮肤的废弃的医用锐器）、药物性废物（过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品）、化学性废物（具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品），分别放入不同的专用容器内。严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.医疗废物的暂存：医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，设专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。暂存处应定期消毒，存放时间不得超过2天。3.医疗废物的转运：医疗废物由具有资质的医疗废物集中处置单位定期收集转运，转运过程中应防止泄漏、扩散，并做好登记。五、医务人员医院感染管理（一）培训与教育1.医院感染管理部负责制定医务人员医院感染管理知识培训计划，定期组织培训。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染预防与控制技术、消毒灭菌知识、职业卫生防护等。2.新上岗医务人员应接受医院感染管理岗前培训，经考核合格后方可上岗。3.对重点科室、重点岗位的医务人员应进行针对性培训，提高其医院感染防控意识和能力。（二）职业卫生防护1.医务人员在诊疗过程中应严格遵守标准预防原则（认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施），正确使用个人防护用品，如手套、口罩、帽子、护目镜、防护服等。2.对可能接触患者血液、体液、分泌物等的操作，应在操作前做好防护准备，操作中避免发生锐器伤，操作后及时进行手卫生消毒。3.医院应为医务人员提供必要的职业卫生防护用品，并定期进行更新和维护。对发生职业暴露的医务人员，应及时进行局部处理，并根据情况进行评估和预防性用药。（三）监督与考核1.医院感染管理部定期对医务人员医院感染管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.将医务人员医院感染管理知识和技能纳入绩效考核内容，对执行医院感染管理工作制度和措施不力的人员进行批评教育和相应的处罚。六、医院感染暴发管理（一）定义与报告1.医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2.医院感染暴发报告：临床科室发现医院感染暴发事件后，应立即报告医院感染管理部，医院感染管理部接到报告后，应立即进行初步调查核实，并在12小时内向医院主管领导和当地卫生行政部门报告。（二）调查与处置1.医院感染管理部组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，查找感染源、感染途径，明确感染因素，制定控制措施。2.对感染患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察，对感染区域进行消毒处理，对相关医疗器械、物品等进行检测和处理。3.及时总结经验教训，采取有效的改进措施，防止医院感染暴发事件的再次发生。七、医院感染管理质量持续改进（一）质量控制指标1.医院感染发病率：计算公式为：医院感染发病率=（一定时期内医院感染病例数/同期住院患者总数）×100%。2.医院感染漏报率：计算公式为：医院感染漏报率=（漏报医院感染病例数/已报医院感染病例数+漏报医院感染病例数）×100%。3.消毒灭菌合格率：计算公式为：消毒灭菌合格率=（合格消毒灭菌物品数/消毒灭菌物品总数）×100%。4.手卫生依从率：计算公式为：手卫生依从率