甘肃省2026版医保基金使用“负面清单”

甘肃省2026版医保基金使用“负面清单”一份长达287项的详细清单，划定了定点医疗机构和零售药店使用医保基金的红线边界，覆盖从虚假住院到过度检查的方方面面。2026年4月，甘肃省医疗保障局发布了《甘肃省定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2026版）》及配套的零售药店清单。这份详尽的文件如同一面“照妖镜”，清晰映照出医保基金使用过程中的各类违规行为。清单不仅列出了问题，更明确了“有关依据”和“违规类型”，并附有具体“示例”，为医保基金监管提供了操作性极强的工具，也为医疗机构和药店划定了清晰的行为边界。01清单概览，覆盖医疗行为全链条两份清单共同构成了医保基金使用的“全链条监管框架”。医疗机构清单中的287个具体问题，每个都配有违规类型和实际示例，这种“问题+依据+类型+示例”的结构，使得清单不仅是指南，更是执法和自查的实用工具。特别值得注意的是，清单明确标注“有关依据指《诊疗目录》（泛指各地执行的医疗服务项目价格和医保支付政策，请结合本地政策参考使用）等政策文件”，体现了政策执行的灵活性与原则性的统一。02虚构服务，医保基金流失的隐秘通道虚构医药服务是清单中重点打击的违规行为之一。在各科室通用类中，清单明确指出“通过减免费用、返还现金、给予物质好处等方式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指征住院”属于“诱导虚假就医”。示例如某医院与养老院合作，定期拉拢老人住院并提供免费吃喝和现金返还，而多数老人并无急症住院指征。心血管内科领域，虚构行为表现为“未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用”，如未开展有创性血流动力学监测却收取费用。骨科中类似问题包括“未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用”，如患者未骨折却收取胸腰椎骨折切开复位内固定术费用。医学影像科室的虚构行为更具隐蔽性：“开具不符合患者性别的彩超检查项目并收费”，如为女性患者开具男性生殖系统彩超检查。临床检验领域则存在“未开展相关诊疗项目，但收取对应诊疗费用”，如未开展血常规、尿常规等检验却向患者收取费用。这些虚构服务行为直接侵蚀医保基金，将本应用于真实诊疗的基金转移至虚假项目中。03收费违规，花样百出的超额索取超标准收费、重复收费和分解收费是医疗机构违规使用医保基金的常见手段。清单对此类行为进行了细致分类和明确禁止。各科室通用类中，“收取0-6岁儿童静脉输液加收项目费用的同时，收取0-6岁儿童静脉采血加收项目费用”构成重复收费；“各等级护理、诊查费等天数超患者实际住院天数+1”属于超标准收费。心血管内科的收费违规尤为复杂：“开展经血管介入治疗项目，多血管治疗时未按‘每增加一根血管’加收项目收取”属于超标准收费；“开展心电监测时，重复收取动态血压监测或动态心电图监测费用”则构成过度诊疗。骨科领域，收费违规表现为“开展经皮椎体成形术，未按诊疗项目计价单位进行收费”；“开展C型臂术中透视等项目，未按照计价标准进行收费”，如术中透视7次却收取7次费用，而按规定应按照操作时长收费。康复科的收费违规涉及中医项目：“医院中医科开展中药涂擦治疗，应按‘次’收费，实际按‘部位’收费”；“未按中医及民族医诊疗类总说明中灸法类相关规定收费”。这些收费违规行为往往以专业复杂性为掩护，通过多收费、乱收费的方式不当增加医保基金支出。04串换项目，以次充好的价格游戏串换项目是指将实际提供的低价或非医保项目，记录并结算为高价或医保目录内项目的行为。清单对此类违规进行了全面梳理。各科室通用类中，“为患者提供的级别护理与医保结算的级别护理等级不符”属于串换项目，如实际提供Ⅱ级护理却按Ⅰ级护理收费。心血管内科的串换行为多样：“开展心内诊疗，不同厂家、不同规格、不同价格的一次性高值耗材之间相互串换收费”；“将冠脉介入项目，如冠脉内支架置入术，串换为费用更高的冠脉腔内激光成形术、冠脉内膜旋磨术收费”。骨科领域，串换表现为“实际开展超声骨密度测定项目，收取骨密度测定费用”；“骨科一次性使用高值耗材，不同厂家、不同规格、不同价格之间相互串换收费”。康复科的串换更具隐蔽性：“开展关节松动训练，串换为关节粘连传统松解术收费”；“将使用冰袋降温的操作，按照使用专用设备进行的冷疗治疗进行收费”。口腔科的串换行为尤为严重，清单用大量篇幅描述“将牙齿美容修复类非医保支付项目，套用串换为口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术等口腔手术项目纳入医保结算”，这是明显的以骗保为目的的串换行为。串换项目违规不仅导致医保基金损失，还可能影响患者获得的实际服务质量。05过度诊疗，不必要的医疗行为过度诊疗包括过度检查和过度治疗，是医疗资源浪费和医保基金不合理支出的重要原因。清单对此类行为进行了明确界定。医学影像科室的过度检查问题突出：“非特定科室、特定人群为住院患者普遍开展胸部CT检查并收取费用”；“将X线计算机体层(CT)（扫描使用心电或呼吸门控加收），作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费”。临床检验领域的过度检查更为普遍：“将针对特定科室、特定适应症的检查项目作为常规检查，向大多数患者普遍开展并收费”；“套餐式打包检查并收费”，如血气分析中套餐式收取多项测定。内分泌科的过度检查具有性别特异性：“为无临床诊疗需求的女性患者开展具有明确性别指向的前列腺相关检查项目”；“无指征为男性患者开展具有明确性别指向的卵泡刺激素等检查”。精医学领域的过度诊疗表现为：“违反项目内涵及适应证规定，为非重性精神病急性发作期或无急性发作指征的患者常规化、全程化开展精神科监护并收费”；“违反诊疗规范将抗精神病药物治疗普遍为无相关指征的患者开展并收费”。过度诊疗不仅增加患者负担和医保支出，还可能给患者带来不必要的医疗风险。06伪造变造，医疗文书的诚信危机伪造、变造医疗文书和资料是严重的违法违规行为，清单对此类问题进行了严肃警示。各科室通用类中，“雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动”属于伪造变造资料，如雇佣无医师资格证书人员伪造其他医师签名出具报告；“伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资料等”直接破坏诊疗服务的真实性。精神医学领域的伪造变造问题尤为严重：“伪造篡改入院记录、病程记录、知情同意书、护理记录等病历核心内容”；“无授权委托在各类文书上冒签代签医师、护师、患者或家属签名”；“各类精神量表评定造假，包括由无资质人员评定、冒名代签、复制模版等行为”。这些行为不仅违反医疗规范，更可能触犯法律法规，是需要重点打击的医保违规行为。07零售药店，医保基金监管的延伸零售药店作为医保基金支付的重要环节，其违规行为同样不容忽视。甘肃省的零售药店负面清单虽条目不多，但针对性强。虚假销售是药店违规的主要形式：“为掩盖‘回流药’，使用虚假或其他药盒的追溯码销售，并申请医保统筹基金支付”；“将医保不予支付的串换为医保目录内药品，重复上传药品追溯码，并申请医保统筹基金支付”。违规结算问题同样突出：“销售明令禁止在零售药店销售的药品(如中药配方颗粒)，并申请医保基金支付”；“违反外配处方管理规定，使用跨统筹地区的医疗机构处方销售药品，并申请医保统筹基金支付”。内部管理问题影响基金安全：“执业药师‘挂证’或执业药师不在岗、未实时审核处方，销售处方药并申请医保基金支付”；“未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、药品耗材出入库记录、监控视频记录等资料”。零售药店的违规行为直接关系医保基金的安全和药品市场的秩序，需要与医疗机构监管同等重视。随着这份负面清单的发布，甘肃省的医保基金监管进入了