肝癌外科治疗理念的更新总结2026

肝癌外科治疗理念的更新总结2026肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤新发病例数中占第4位、死亡病例数中占第2位［1］。随着手术技术、影像诊断以及系统治疗的不断进步，肝细胞癌病人的预后也在不断获得改善。但是目前肝癌手术后的5年复发率仍在70%左右［2］，并且对于合并肝硬化、血管侵犯等危险因素的病人其手术后的无复发生存时间以及总生存时间还会进一步缩短［3］。如何降低肝癌病人肝切除术后的复发率、延长病人的生存时间是当前肝癌外科领域的核心议题。随着肝癌以及肝硬化研究的进展、分子靶向药物以及免疫检查点抑制剂在肝癌领域的应用，肝细胞癌的外科治疗理念也发生了巨大的变化。外科医师除了需要考虑肝癌手术切除的可行性，更需要全面考虑肝癌的发生以及复发与基础肝病、肝癌生物学特性（如肝硬化、血管侵犯等）的关系，科学制定肝癌肝切除的策略［4］。据此，陈孝平院士团队提出了“科学肝切除”的理念，其核心为：科学评估、科学实施以及科学管理。本文将对上述三个核心理念进行进一步的阐述。

一、

科学评估：将肝硬化程度分级加入肝癌肝切除手术前评估与欧美国家不同，我国80%以上的肝癌病人伴有不同程度的肝炎、肝硬化。在我国，乙肝、肝硬化、肝癌是肝癌发生的常见过程。随着肝硬化程度的加重，肝脏的储备功能越差，肝切除术后肝功能衰竭发生率越高。一项多中心研究报道合并肝硬化的肝癌病人术后90d死亡率高达5.25%［5］。研究显示，术后肝功能衰竭是肝切除术后病人死亡的重要原因［6-7］。肝硬化的严重程度是影响肝切除手术安全的一个重要因素。一般认为肝功能Child-pugh分级和吲哚菁绿（ICG）排泄试验是目前进行肝切除手术前的重要评估手段。Child-pughA级通常被认为是实施肝切除的必要条件。ICG15min滞留率（ICG-R15）数值越高，肝切除术后肝功能衰竭的风险也越高。但是从目前的研究结果来看，Child-pugh分级和ICG排泄试验并不能合理评估肝硬化的严重程度。一项研究显示，对于手术前评估为Child-pughA级同时ICG-R15<10%的肝癌病人，手术中探查其肝硬化程度仍有较大的区别。对于合并重度肝硬化进行1个或者2个肝段肝切除术的病人，其手术后肝衰竭的发生率为6.8%和63.2%［8］。肝硬化程度评估应该作为一项独立的指标加入到肝癌肝切除的手术评估中来。那么如何来精准地评估肝硬化的严重程度呢？肝硬化指的是肝细胞坏死变性、纤维结缔组织增生形成纤维间隔同时导致原本肝小叶结构破坏、假小叶形成的一种病理性改变。临床上Laennec分级系统根据纤维间隔的宽度，将肝硬化阶段进一步划分为F4A、F4B、F4C［9］。但是该分级仅能通过组织学来确认肝硬化的严重程度，将其应用于手术前的评估难度很大。同济医院肝脏外科团队根据手术前食管胃底静脉曲张程度、门静脉宽度、脾脏厚度以及血细胞计数等临床指标建立了肝癌病人的手术前肝硬化评分系统（TJ-CSS）［10］。根据该评分系统，若总分为0~1分可判定为无/轻度肝硬化，2~3分为中度肝硬化，4分为重度肝硬化。一项多中心前瞻性研究也进一步证实，该评分系统与Laennec分级系统的一致性良好。在入组研究中的327例肝癌病人中，3例术后出现肝功能衰竭导致死亡。上述死亡病人的TJ-CSS评分均为3~4分，术前ICG-

R15均<10%，病人均进行了两个肝段或以上的肝切除［11］。因此，手术前进行肝硬化状态的评估显得尤为重要，而TJ-CSS评估可以作为手术前肝硬化程度评估的一项简单可行的方法。

二、科学实施：肝切除范围的科学决策

肝切除术后的高复发率主要可以归咎于两个原因：（1）肝脏合并肝炎、肝硬化；（2）肿瘤的血管侵犯［12］。那么能否通过解剖性肝切除或者扩大切除范围来解决肝切除术后的高复发问题？从目前的研究结果来看，这个答案应该是否定的。解剖性肝切除即按照肝段解剖完整地切除肿瘤所在肝段以及所属的脉管系统，而非解剖性肝切除则是不分肝段切除肿瘤，但是适当保证无瘤切缘。对于肝癌病人应该选择哪种手术切除方式，其实一直存在争议。根据一项回顾性研究，在对比了1102例解剖性肝切除和非解剖性肝切除病人的疗效差异后，两种手术方式没有改变肝癌病人的术后复发模式，也没有延长病人的术后长期生存，对于伴有微血管侵犯的肝癌病人，两种手术方式的2年复发率也没有明显差异［13］。另外一项研究也得出了同样的结论，解剖性肝切除肝癌的病人术前肝功能条件更好、肿瘤体积更小，但是解剖性肝切除与非解剖性肝切除之后的肝癌复发率差异也没有统计学意义［14］。因此解剖性肝切除只是肝癌手术切除的一种方式，并没有办法改善肝癌病人的手术预后。相反在肝硬化的病人中解剖性肝切除可能会损失更多的肝实质，反而可能增加病人肝功能衰竭的风险。有研究分析显示针对肝功能为Child-pughA级且ICG-R15<10%的肝癌病人进行肝切除术后，无肝硬化的病人术后没有肝功能衰竭出现，而轻度肝硬化的病人实施超过3个肝段以上的肝切除时，术后肝功能衰竭的发生率为13.6%。中度肝硬化的病人实施小范围肝切除（≤3个肝段）和大范围肝切除（>3个肝段）术后肝功能衰竭的发生率为3.0%、38.1%。重度肝硬化的病人实施超过两个肝段以上的肝切除后，肝功能衰竭比例就超过了60%［8］。对于合并中重度肝硬化的病人，在条件允许的情况下，可能肝移植的疗效会更好。一项回归性研究显示，针对伴有中重度肝硬化的肝癌病人肝切除后5年总生存率明显低于肝移植的病人，而无肝硬化的病人肝切除术后5年总生存率与肝移植基本类似［15］。因此针对中重度肝硬化的肝癌病人，其切除范围一定要慎重考虑，保留更多的肝实质，减少手术后肝功能衰竭的发生，加快病人的手术后康复，为病人提供更多术后治疗的可能性，才是延长手术后病人生存的正确方法。肝癌血管侵犯已经意味着肿瘤进入了全身血液循环，扩大手术切除范围也无法避免手术后的复发和转移。一项关于肝癌的研究显示，对于没有微血管侵犯的肝癌病人行肝移植后，其5年生存率可达到100%；而伴有微血管侵犯的肝癌病人，其初始行肝移植和复发后挽救性肝移植的5年生存率也仅为59.7%、49.0%［12］。肝移植从某种程度上来说可以看成是最大范围的肝切除。因此通过扩大手术切除范围来消除肝癌血管侵犯带来的不良预后也是不可能的。因此对于合并肝硬化的肝癌病人，尤其是中重度肝硬化的病人，其肝脏储备功能已经明显下降。在满足根治性切除的条件时，需要充分考虑其安全性以及肿瘤复发后进一步治疗的问题。不能为了追求解剖性肝切除而浪费较多的肝脏。在保证切缘的前提下最大程度地保留残余肝脏应该是肝癌肝切除的重要原则。

三、科学管理：围手术期治疗在科学肝切除理念中的应用和探索近年来肝癌的非手术治疗方式取得了飞速发展。系统抗肿瘤治疗方面，除了靶向药物联合免疫检查点抑制剂治疗，双免联合治疗也开始进入到晚期肝癌一线治疗之中。根据目前已有的三期临床研究如HIMALAYA研究［16］、CARES-310研究［17］、CheckMate9DW研究［18］等，用于晚期肝癌的系统治疗药物客观缓解率最高可达36%，中位生存时间延长可超过20个月。单纯系统治疗的进步是一方面，局部治疗联合系统治疗的进展也非常大。三期临床研究如TALENTACE［19］、LEAP012［20］、EMERALD-1［21］等均提示经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合靶向免疫治疗可以明显改善晚期肝癌的治疗疗效。根据RECICL评估标准或者mRECIST评估标准，联合治疗客观有效率可超过80%，中位无疾病进展生存时间可超过15个月。随着联合治疗在晚期肝癌病人中的应用，部分晚期不可手术的肝癌病人可以出现肿瘤分期下降甚至转化为可以手术切除的状态。那么针对这一部分病人是否需要进行手术切除呢？Ⅲ期临床研究TALENTop［22］结果表明，靶向药物联合免疫检查点抑制剂对晚期不可手术肝癌病人转化成功后，手术切除+维持治疗组的至治疗失败时间为20.4个月，相比单纯维持治疗组（11.8个月）明显延长。因此针对转化成功的肝癌病人，应用系统治疗为基础的围手术期治疗的模式可能更为有效。对于可切除的肝癌病人，新辅助治疗或者术后辅助治疗是否有效呢？新辅助治疗或者术后辅助治疗的价值在恶性黑色素瘤、肺癌等多种肿瘤中已经得到了证实，但是肝癌中相关的研究结果却并非一帆风顺。从2015年公布的STORM研究［23］到2023年公布的IMbrave050研究［24］，可切除肝癌的术后辅助治疗研究并没有取得理想结果。术后辅助治疗，无论是单用靶向药物还是靶向联合免疫治疗均没有改善可手术肝癌病人的长期生存。但是最近公布的CARES-009研究在改变了治疗策略之后，取得了较为理想的研究结果。CARES-009研究中试验组将靶向和免疫治疗药物同时应用于可切除肝癌病人的术前新辅助治疗和术后辅助治疗，同时研究人群也限制在中国肝癌分期（CNLC）Ⅰb-Ⅲa期的病人。试验组的中位无事件生存时间（EFS）为42.1个月，而单纯手术组EFS仅为19.4个月。虽然目前该研究总生存期数据尚未成熟，但是也给合并高危复发因素的肝癌病人手术后延长生存时间提出了一个可能的解决方案［25］。基于目前的研究结果，相信在不久的将来，更多联合治疗模式（TACE或者肝动脉灌注、放疗等联合靶向免疫治疗）在肝癌的围手术期研究中将会产生更多令人惊艳的成果，并对肝癌肝切除的科学决策产生深远的影响。联合治疗虽然治疗效果在不断地改善，但是随着治疗方式的叠加和融合，其不良反应发生率也逐渐升高。例如：EMERALD-1研究中度伐利尤单抗联合贝伐株单抗联合TACE治疗组导致死亡的不良反应发生率为10%，而单纯介入治疗组导致死亡的不良反应发生率仅为6%［21］。LEAP012研究报道联合治疗组的不良反应发生率明显高于对照组，其中联合治疗组41%的病人出现血小板减少，而单纯介入治疗组仅为27%。而Ⅲ级以上不良反应中联合治疗组的病人也有14%出现了血小板减少，而单纯介入治疗组中仅为8%［20］。而肝硬化、脾功能亢进正是我国肝癌病人常见合并症。因此针对合并肝硬化的肝癌病人如何安全、有效地将联合治疗应用于其中，仍有极大的探讨和研究的空间。综上所述，手术治疗仍然是目前肝癌病人获得长期生存的重要方法，但是手术切除并非提高肝癌长期疗效的唯一手段。肝硬化和血管侵犯是影响肝癌病人长期生存的两个重要因素。扩大手术范围或者刻意追求解剖性肝切除并不能解决上述问题。因此