日急性胰腺炎 课件

casereportJiangshanWang2014-9-4病例特点卢××,男性，88岁病历号：1803802主诉：突发胸闷、胸痛、恶心3小时2014年8月24日13：22分

就诊

现病史：3小时前无明显诱因突发胸闷、感胸骨后及剑突下持续钝痛，无肩背部放射痛，改变体位后疼痛无缓解。伴恶心，曾呕吐胃内容物一次。既往史：高血压病史8年，血压最高190/110mmHg，平日控制可。有窦性心动过缓及下肢静脉血栓病史，具体不详生命体征：

P61次/min，BP198/70mmHg,SPO296%如何考虑？下一步检查？

心电图检查发现III导联及AVF导联ST段抬高0.1-0.2mV心肌酶（-）WBC：10.78*10^9/L，NEUT%78.6％，AMY327U/L，LIP3650U/L腹部BUS：胆囊结石，胆总管宽约1.3cm，肝内三级胆管可见，腹腔未见明显积液腹盆CT+胰腺薄扫诊断-急性胰腺炎与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>3倍上限典型的影像学特征？治疗：禁食水，抑酸，补液，胃肠减压，抑制胰酶分泌，头孢他啶+甲硝唑心脏超声（8-27）：节段性室壁运动异常，左室下壁基部无运动2013ACG急性胰腺炎治疗指南2006ACG:practiceguidelinesinacutepancreatitis2013ACG:ManagementofAcutepancreatitis中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海）

ACGAmericanCollegeofGastroenterology

AP诊断以下3条符合2条：与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高>3倍上限典型的影像学特征胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者初始评估及危险分层ACG2006(93-Atlanta)MAP无器官功能衰竭无局部并发症SAP局部并发症和/或器官功能衰竭ACG2013MAP无器官功能衰竭无局部并发症MSAP局部并发症和/或一过性器官功能衰竭（<48H）SAP持续性器官功能衰竭（>48H）GIB>500ml/dSBP≤90mmHgPaO2≤60%Cr≥2mg/dl持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：

01234呼吸PaO2/FiO2>400301-400201-300101-200<101循环SBP/mmHg>90<90（补液可纠正）<90（补液不可纠正）<90（pH<7.3）<90（pH<7.2）肾脏Cr/mmol/L<134134-169170-310311-439>439≥2分提示器官功能衰竭严重程度预测各种评分系统价值有限缺乏实用或准确的试验室指标CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素(下表)与初始风险评估严重度相关的临床指标试验室检查BUN>7.14或BUN升高HCT>44%或HCT升高Cr升高影像学检查胸腔积液肺浸润多处或广泛的胰腺外液体积聚病人的特征年龄>55BMI>30kg/m2精神状态改变合并症SIRSP>90次/分R>20次/分或PaCO2>32mmHgT>38℃或<36℃WBC>12000/uL或<4000/uL或不成熟细胞>10%最初一周内，死因多是由于器官功能的持续性、进展性进展导致。SIRS在起始24h内熬制对于AP进展为器官衰竭或死亡率有高敏感性，但低特异性初始治疗ACG2006支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液ACG2013（推荐）早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）首选乳酸林格液（Bb）最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）ERCP的作用（推荐）AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc)放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb)100mg双氯芬酸置肛2013上海对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂

2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生2013ACG：无特殊建议2013上海：生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性，……，主张早期足量应用营养支持2006ACG2013ACG2013上海MAP一般于住院3-7日内可恢复进食先接受清淡或流质饮食一旦恶心、呕吐症状消失、腹痛缓解，应立即经口饮食（Bb）早期予低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（Bb）只需短期禁食SAP对于需要营养支持的患者，推荐肠内营养而非全肠外营养鼻胃管/鼻空肠管推荐肠内营养以预防感染性并发症的发生，除非肠内营养通路无法建立、病人不能耐受肠内营养、肠内营养不能满足病人营养需求，否则应尽量避免肠外营养支持（Aa）经鼻胃管营养支持和经鼻空肠管在疗效和安全性方面均相当（Ab）MSAP和SAP患者常先施行肠外营养，待胃肠动力能耐受时及早（<48h）加用肠内营养最常用的途径是放置空肠营养管抗生素的应用

胰腺外感染（胆管炎、导管相关感染、菌血症、肺炎等）（Aa）不推荐预防性应用抗生素（Ab）入院7-10天病情无改善或病情恶化的患者若伴有胰腺或胰外坏死，应考虑存在感染性坏死灶，可行CT-FNA指导抗生素应用或经验使用抗生素治疗（Ac）或者经验性应用感染性坏死者抗生素推荐应用碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑（Bc）2013上海非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性AP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素无法用细菌感染解释的发热，考虑到真菌感染可能时可经验性用抗真菌药手术治疗胆源性AP：存在胆囊结石的MAP患者出院前应行胆囊切除术以防止AP复发（Ab）坏死性胆源性AP患者应待炎症消退，液体