肺栓塞的紧急救治流程

汇报人2026.03.20肺栓塞的紧急救治流程CONTENTS目录01

引言02

肺栓塞的早期识别与评估03

肺栓塞的快速诊断技术04

肺栓塞的紧急治疗策略CONTENTS目录05

肺栓塞的全程管理与预防06

特殊情况处理07

总结与展望肺栓塞紧急救治流程肺栓塞的紧急救治流程引言01肺栓塞疾病概述肺栓塞疾病概述源于深静脉血栓脱落阻塞肺动脉及分支，致肺循环障碍，是血管性急危重症，发病率死亡率高，未及时救治恶化快。肺栓塞紧急救治流程

肺栓塞紧急救治流程梳理早期识别黄金时间、快速诊断技术、紧急治疗决策依据及全程管理注意事项，提供完整实用指导。肺栓塞的早期识别与评估021.1临床表现与高危因素识别

临床表现特点因栓塞面积、速度及患者基础状况而异，典型症状为突发性呼吸困难、胸痛、咯血，20%-30%症状不典型，部分以猝死首发。

高危人群警惕性鉴于部分患者症状不典型甚至猝死首发，对高危人群的警惕性尤为重要。1.1临床表现与高危因素识别

1.1.1高危人群特征年龄>60岁、有深静脉血栓或肺栓塞病史、骨科及盆腔大手术后、患肺癌结直肠癌等恶性肿瘤、长期卧床或制动、中心静脉置管时间长、用避孕药或糖皮质激素、有遗传性血栓前状态1.1临床表现与高危因素识别：1.1.2临床症状分类

栓塞面积与症状关联小面积栓塞（<30%）：无症状或轻微呼吸不畅；中面积（30%-50%）：明显呼吸困难、活动后气短；大面积（>50%）：急性肺心病表现（低氧血症、心动过速、血压下降等）

典型与非典型症状典型三联征：突发呼吸困难、胸痛、咯血（15%患者）；非典型症状：单纯呼吸困难、突发性胸痛、咳嗽、心悸、呼吸频率增快、体温轻度升高、晕厥。1.2初步评估与危险分层

1.2.1快速问诊要点症状出现时间、特征，既往病史，近期活动，用药史，呼吸、心血管、循环、消化系统体格检查重点。1.2初步评估与危险分层：1.2.2Wells评分系统

Wells评分概述Wells评分是临床预测肺栓塞可能性的常用工具，通过9个临床因素赋分（0-12分），将患者分为低、中、高危三个风险组。1.2初步评估与危险分层：1.2.2Wells评分系统评分因素及标准

Wells评分系统通过评估恶性肿瘤、近期手术、肺栓塞等症状，每项高危加3分，中危加1分，用于血栓风险初评。

危险分层标准依据Wells评分，高危患者得分高于3分，中危1-2分，低危则为0分，指导临床血栓预防措施。1.2初步评估与危险分层：1.2.2Wells评分系统评分标准评分标准：-≤0分：低风险-1-2分：中风险-≥3分：高风险1.2初步评估与危险分层1.2.3D-二聚体检测D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，血栓形成时升高。阴性可基本排除肺栓塞，阳性需结合临床判断，妊娠等特殊情况也会使其升高。1.3分级诊疗与转运原则

1.3.1分级标准紧急（红色标识）：疑似大面积肺栓塞，有死亡风险；紧急（黄色标识）：疑似肺栓塞，需快速诊断和治疗；非紧急（绿色标识）：疑似肺栓塞，可常规进一步检查

1.3.2转运原则紧急患者转至具备急诊介入治疗能力的医院，途中绝对卧床、建立静脉通路、准备急救药物、监测生命体征，告知家属病情及风险并签署知情同意书。肺栓塞的快速诊断技术032.1影像学检查的优先级与选择

01影像学检查原则遵循先无创后有创，先简单后复杂，快速准确排除其他疾病，确认栓塞。

02肺栓塞诊断综合多种检查，迅速定位问题，排除干扰，确认肺栓塞存在。

032.1.1初步影像学评估胸部X线片排除其他肺部疾病，无特异性；阳性见肺浸润等，阴性不能排除肺栓塞。心电图示右心室负荷增重、SⅠQⅢTⅢ型、电轴右偏>90°、T波倒置V1-V4导联及心律失常。

04核素肺通气/血流显像核素肺通气/血流显像原理：吸入放射性气体和注入放射性微球观察通气与血流分布匹配；诊断价值：高分辨率显像可发现直径<5mm栓塞，特异性高、假阳性率<5%；适应症：D-二聚体阴性但临床怀疑者、禁忌造影剂检查者、肺动脉CTA检查阴性但临床仍高度怀疑者。2.1影像学检查的优先级与选择螺旋CT肺动脉造影检查原理：静脉注射造影剂后多排CT快速扫描肺动脉。诊断标准：直接征象为肺动脉内充盈缺损，间接征象含肺动脉扩张、右心室增大等。适应症：临床高度怀疑肺栓塞、有DVT临床证据、非孕期患者。限制：碘造影剂过敏者禁用，肾功能不全者慎用，妊娠早期禁用。肺动脉造影肺动脉造影经股/颈动脉穿刺，导管入肺动脉造影。可发现<2mm微小栓塞，为金标准。有创，并发症风险高。适用于CTPA阴性但临床高度怀疑、CTA质量不佳或禁忌需确诊者。2.1.5其他辅助检查超声心动图评估右心功能；肺动脉收缩压估算公式；三尖瓣反流速度>2.8m/s提示肺动脉高压；下肢静脉超声筛查DVT；踝静脉压比>0.5提示深静脉血栓；静脉血流频谱连续性搏动消失。2.2实验室检查与血液动力学评估

2.2.1实验室指标红细胞压积反映血液浓缩程度，血气分析示低氧、低碳酸血症及pH改变，心肌酶谱部分患者CK-MB轻度升高，血常规白细胞计数可轻度升高，肝肾功能评估造影剂使用风险。

2.2.2血液动力学监测疑似大面积肺栓塞需立即建立有创监测：测血压、呼吸力学参数、氧合状况、心律失常、CVP、PCWP、CI，PCWP可正常或下降，CI通常<2.5L/(min·m²)2.3诊断决策流程

诊断决策流程疑似病例（Wells≥2分）查D-二聚体，阴性排除，阳性行肺通气/血流显像或CT肺动脉造影；低风险（Wells≤0分）查D-二聚体，阴性排除，阳性显像或随访。肺栓塞的紧急治疗策略043.1治疗原则与分级

肺栓塞治疗原则综合考虑栓塞面积、血流动力学及患者基础疾病，目标为快速恢复肺血流，减轻右心负担，防止复发。

治疗决策因素依据栓塞严重程度、患者循环状态和原有疾病制定个性化治疗方案，旨在紧急改善肺部血液循环，控制心脏压力，避免病情反复。

3.1.1治疗分级紧急治疗（大面积肺栓塞）：立即溶栓或介入取栓\n早期治疗（中面积肺栓塞）：溶栓或抗凝\n标准治疗（小面积肺栓塞）：单纯抗凝

3.1.2分级标准大面积肺栓塞：持续性低氧血症、血压下降、心动过速、肺动脉收缩压≥60mmHg。中面积：轻度低氧血症、血压正常或轻度下降、心动过速或心律失常。小面积：无血流动力学不稳定、低氧血症轻微或无。3.2抗凝治疗3.2.1立即抗凝原则

确诊或高度怀疑肺栓塞患者需立即抗凝治疗（除禁忌症），目标是预防和治疗血栓延伸。3.2.2抗凝药物选择

首选肝素类，UFH监测APTT调量，LMWH按体重给药无需监测；替代药选直接Xa因子抑制剂，口服固定剂量无需监测，适用于肾功能良好者；禁忌活动性出血、出血性中风史、恶性肿瘤活动期、严重肝功能不全者。3.2.3剂量与监测

UFH：负荷60U/kg，维持60U/kg/h，APTT1.5-2.5倍，监测APTT、肝功能。LMWH按体重给药，注意肾功能。直接Xa因子抑制剂：阿哌沙班10mgq12h或利伐沙班15mgqd。所有抗凝者监测INR调整华法林。3.3溶栓治疗

3.3.1适应症大面积肺栓塞（血流动力学不稳定）、48小时内发病、年龄<75岁、无溶栓禁忌症、肾功能正常

3.3.2溶栓方案链激酶：100万U静滴30分钟，50万U/h维持12小时；阿替普酶：100mg静滴2小时或50mg滴注24小时；尿激酶：44000U静推，4400U/h维持12小时；溶栓后2小时CTPA评估血栓溶解率，观察呼吸困难、胸痛、血氧饱和度改善。

3.3.3禁忌症近3个月缺血性中风、近1个月消化道出血、活动性出血或创伤、恶性肿瘤化疗、严重肝肾功能不全、妊娠3.4介入治疗3.4.1适应症-溶栓失败或禁忌溶栓者-持续血流动力学不稳定-既往介入治疗无效者3.4.2治疗方法肺动脉血栓碎解吸术：经皮穿刺股动脉，导管插入肺动脉，用碎栓球囊或机械碎栓器，术后可能需补充抗凝或溶栓。肺动脉血栓取出术：用网状取栓器，适用于较大血栓致急性肺动脉高压者。3.4.3并发症管理-穿刺点出血：压迫止血，必要时超声引导下止血-心律失常：电复律处理-远端栓塞：术后需加强抗凝3.5其他治疗措施3.5.1一般支持治疗卧床休息避免活动加重栓塞，氧疗维持SpO₂>90%，严重低氧血症时行呼吸机支持，营养支持维持水电解质平衡。3.5.2危重症管理血流动力学支持：补液改善右心前负荷，用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，严重低氧且常规治疗无效者用ECMO。心律失常处理：室性心动过速用胺碘酮或电复律，心房颤动用电复律或药物转复。肺栓塞的全程管理与预防054.1治疗后监测与评估肺栓塞治疗后需系统监测疗效和并发症，制定个体化管理方案

4.1.1疗效评估临床改善：呼吸困难、胸痛等症状缓解；实验室指标：D-二聚体水平下降；影像学评估：溶栓后2-24小时CTPA查血栓溶解，3个月后超声心动图评估右心功能恢复

4.1.2并发症监测出血风险：监测INR、APTT、抗Xa活性；再灌注损伤：胸痛加剧、咯血；远端栓塞：下肢肿胀、疼痛；心律失常：持续心电监护4.2抗凝持续时间决策抗凝持续时间需根据患者风险分层确定，主要考虑血栓复发和出血风险

短期抗凝3-6个月短期抗凝（3-6个月）适用于恶性肿瘤、高血栓风险、有出血风险者；筛查标准为肿瘤标志物正常、无严重出血史、患者依从性良好。长期抗凝时长适用于首发肺栓塞、既往DVT史、遗传性血栓前状态、抗凝禁忌需预防复发者；决策因素包括年龄>65岁、BMI>35、活动期肿瘤、患者依从性。4.2.3永久抗凝适用于遗传性血栓前状态、多次复发性血栓、不能或不愿长期抗凝者。华法林维持INR2.0-3.0，DOACs无需监测但定期复查肾功能。4.3复发风险评估肺栓塞治疗后复发风险较高，需建立系统评估体系

4.3.1复发风险评分WAD评分含年龄（1分/10岁）、既往血栓史等7项指标，总分越高，复发风险越高。4.3.2复发监测定期复查：3、6、12、24个月，查D-二聚体、超声心动图、必要时CTPA。临床监测：注意新发呼吸困难、胸痛，下肢肿胀变化。4.4预防措施

住院期间预防早期活动（术后24小时床上活动），患者教育（深呼吸、踝泵运动），机械预防（IPC、足底静脉泵），药物预防（低分子肝素或Xa因子抑制剂）。

出院后预防持续抗凝（按风险分层），生活方式干预（戒烟、控体重、适度运动），高危人群筛查，生育期女性避孕措施选择。特殊情况处理065.1孕期肺栓塞孕期肺栓塞发生率增加，需特别注意

015.1.1诊断困难-疼痛部位不典型-D-二聚体水平假阴性-影像学检查受限

025.1.2治疗选择孕早期：溶栓用于危及生命，肝素UFH或LMWH；孕中期：避免链激酶，LMWH首选；孕晚期：溶栓用于危及生命，肝素调整剂量；分娩期：静脉肝素维持，产后加强抗凝。

035.1.3产后管理-抗凝至少持续6周-产后6周复诊，评估是否需要长期抗凝-哺乳期可继续使用LMWH5.2老年人肺栓塞老年人肺栓塞表现不典型，并发症风险高

5.2.1临床特点症状隐匿，有咳嗽、尿频等非典型表现；合并症多，如糖尿病、肾功能不全；并发症风险高，包括出血、感染、压疮等。

5.2.2诊断策略高度怀疑：Wells评分结合临床综合判断。检查选择：CT肺动脉造影（注意造影剂肾负荷）、超声心动图（评估右心功能）、D-二聚体（动态监测变化趋势）

5.2.3治疗调整抗凝：避免大剂量肝素，注意监测\n溶栓：谨慎使用，权衡获益与风险\n介入：高龄者风险较高，需充分评估\n支持治疗：加强营养、预防压疮5.3恶性肿瘤合并肺栓塞肿瘤患者肺栓塞风险增加，需注意

5.3.1肿瘤与栓塞关系-肿瘤是DVT/PE的独立危险因素-PE是肿瘤的常见并发症-血栓形成与肿瘤微转移有关

5.3.2诊断要点恶性肿瘤患者出现血栓症状需高度怀疑PE；影像学检查排除肿瘤直接侵犯血管；D-二聚体水平通常明显升高。

5.3.3治疗策略抗凝需长期维持防血栓复发；肿瘤治疗中化疗调整方案、手术围术期加强抗凝、靶向治疗部分药物降风险、介入治疗肿瘤侵犯血管需综合评估。总结与展望076.1核心思想回顾

肺栓塞救治流程涵盖早期识别至全程管理，系统阐述各环节，强调关键救治步骤。

核心思想回顾救治流程，强调早期识别重要性，全程管理确保有效治疗。

时间就是生命肺栓塞病情进展迅速，每一分钟都可能影响预后

诊断需综合不能仅依赖单一检查，需结合临床、实验室、影像学等多方面证据6.1核心思想回顾

治疗需分级根据病情严重程度选择最合适的治疗方案

管理需全程从急性期到恢复期，再到长期预防，需建立系统管理策略

个体化决策不同患者情况各异，需