病历书写基本规范实施细则

病历书写基本规范实施细则一、总则（一）目的依据。为规范病历书写行为，提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，依据《病历书写基本规范》制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于各级各类医疗机构及其医务人员，包括医师、护士、药学人员、检验人员等参与病历书写的相关人员。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保病历内容真实反映诊疗过程和患者病情变化。二、病历书写基本要求（一）书写规范。病历书写应当使用中文，文字工整，表达准确，语句通顺，标点符号使用正确。电子病历系统应当符合国家相关标准，支持病历内容的规范录入和存储。（二）时间要求。病历书写应当及时，门（急）诊病历应当于当日完成，住院病历应当于患者出院后24小时内完成。抢救记录应当随时书写，不得事后补记。（三）内容完整。病历书写内容应当完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等，确保反映患者病情变化和诊疗过程。（四）签名规范。所有病历记录必须由书写者签名并注明日期，电子病历系统应当记录操作人员的身份信息和操作时间。三、门（急）诊病历书写规范（一）基本信息。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、出院日期、记录日期等。（二）主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20字。（三）现病史。记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗过程和目前病情状况，包括发病时间、地点、起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病情变化、目前状况等。（四）既往史。记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。（五）体格检查。记录患者生命体征、一般状况、各系统检查结果，要求准确、客观、系统。（六）辅助检查。记录患者进行的实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等结果，要求注明检查日期和报告单号。（七）诊断。记录患者本次就诊的诊断结果，包括初步诊断和最终诊断。（八）治疗计划。记录对患者采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等。（九）医嘱。记录对患者采取的医嘱，包括用药、检查、治疗、护理等，要求明确、具体、可执行。四、住院病历书写规范（一）入院记录。包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等，要求详细、完整、准确。（二）病程记录。记录患者住院期间的病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况等，要求及时、连续、系统。（三）手术记录。记录手术时间、手术名称、手术方式、手术过程、术后情况等，要求详细、准确、规范。（四）麻醉记录。记录麻醉时间、麻醉方式、麻醉过程、术后情况等，要求详细、准确、规范。（五）会诊记录。记录会诊时间、会诊医师、会诊内容、会诊意见等，要求真实、客观、准确。（六）出院记录。记录患者出院时的病情状况、诊疗过程、出院诊断、出院建议等，要求完整、准确、规范。五、病历书写质量管理（一）质量控制。医疗机构应当建立健全病历书写质量控制体系，明确病历书写的责任人、质控标准和检查方法。（二）培训教育。医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。（三）监督检查。医疗机构应当定期对病历书写进行监督检查，对不符合规范要求的病历及时进行整改。（四）考核评价。医疗机构应当将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写质量优秀的医务人员给予表彰奖励。六、电子病历书写规范（一）系统要求。电子病历系统应当符合国家相关标准，支持病历内容的规范录入和存储，具备数据安全保护功能。（二）录入规范。电子病历系统应当支持病历内容的结构化录入，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等，要求准确、完整、规范。（三）存储规范。电子病历系统应当支持病历内容的长期存储，具备数据备份和恢复功能，确保病历数据的安全性和完整性。（四）签名规范。电子病历系统应当记录操作人员的身份信息和操作时间，确保病历内容的真实性和可追溯性。七