《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》肠道克罗恩病解读

《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》肠道克罗恩病解读【摘要】超过70%的克罗恩病患者在病程中需要手术干预。《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》针对肠道克罗恩病制定19条核心推荐意见，构建了全周期规范化诊疗体系。手术指征强调从“被动应对”转为“主动预判”。术前预康复旨在通过多学科协作开展术前优化、控制感染、改善营养状况。手术策略突出精准和微创理念，遵循精准切除病灶、保留肠管的原则，根据病变部位个体化制定方案。强调依据复发危险因素进行术后分层管理、进行规范化预防复发和随诊的长程管理措施。指南核心目标是实现疾病长期缓解、黏膜愈合及患者生活质量提升，为临床实践提供了系统指导。【关键词】克罗恩病；外科；指南；手术方式；手术策略随着炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）诊疗理念的革新，克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）的治疗目标已从单纯缓解症状升级为追求长期缓解、黏膜和（或）透壁愈合及生活质量提升。尽管生物制剂及小分子药物等新型药物显著改善治疗效果，但仍有逾70%患者在疾病进程中需要接受手术治疗。2025年发布的《中国克罗恩病外科治疗指南（2025·南京）》（以下简称“指南”）针对肠道CD制定了19条核心推荐意见，涵盖手术指征、术式选择、围手术期管理及术后复发预防等全周期环节，对CD外科治疗的全流程进行了系统规范。本文对肠道CD的推荐意见进行解读，以期为指南的深入理解与临床实践的规范开展提供参考。一、手术指征的评估：从“被动应对”到“主动预判”手术指征的精准把握是关键。指南明确了“药物治疗无效即干预”“急危重症优先急诊手术”“预康复达标后择期手术”的核心原则，避免治疗不充分或过度。CD外科手术的核心指征围绕药物治疗无效的并发症、危及生命的急重症、癌变及特殊人群需求展开，强调精准评估与个体化决策。（一）药物治疗无效的肠道并发症CD最常见的并发症为狭窄导致的肠梗阻和穿透引发的肠瘘，药物治疗无效时需积极手术。判断药物“无效”需结合临床症状、影像学及实验室指标，如肠梗阻反复发作、瘘管引流持续不缓解、C反应蛋白和（或）粪钙卫蛋白持续升高、营养状况恶化等，均提示需启动手术评估。对于狭窄型CD，当前的研究认为生物制剂可延缓手术，但对已形成纤维化狭窄者作用有限。伴有梗阻症状的狭窄患者在优化生物制剂治疗后手术率并未改善［1］，可见把握药物治疗窗口期的重要性。对于穿透型病变，有症状的肠瘘（合并感染、梗阻等）、药物治疗后复发的瘘及合并营养不良者时应手术切除［2］；无症状、瘘口小且保守治疗有效的肠内瘘可在感染控制后使用生物制剂、小分子药物治疗并密切随访［3］。（二）急腹症与消化道大出血对于危及生命的急重症，急诊手术是降低病死率的关键，需避免延误手术时机导致病情恶化［4］。常见的急诊手术指征包括穿孔、急性肠梗阻和严重消化道出血，其中穿孔多位于回肠部位。术前需快速评估生命体征、感染指标（血常规、降钙素原）与影像学特征，明确病变部位。急诊手术需遵循“损伤控制”原则，优先解除危及生命的病灶（如穿孔修补、出血肠段切除）。其中游离穿孔、绞窄性肠梗阻需立即手术；肠穿孔伴弥漫性腹膜炎需彻底清除污染并尽可能切除穿孔处的肠段、不建议单纯的肠修补。消化道出血80%可经药物或内镜止血，失败时应手术切除病变肠管。（三）CD癌变相关的指征CD患者胃肠道癌变风险显著升高，尤其是病程较长的CD患者，临床需警惕癌变的风险，避免漏诊隐匿性癌变。CD相关癌变可以发生在小肠、结直肠以及肛门［5］。研究发现无症状狭窄中约7%存在隐匿性癌变，但仅凭临床表现难以区分良性和恶性狭窄［6］。目前发现癌变的高危因素包括肿瘤家族史、长病程、重度结肠炎症、并发硬化性胆管炎，上述患者需定期进行内镜监测，发现异型增生时应遵循肿瘤学原则处理。对于因狭窄等原因导致内镜无法监测的病变尤其要警惕，当患者病情发生改变以及药物无应答者，应采用影像学检查及多学科协作讨论手术介入的可能，避免因炎症掩盖肿瘤特征导致漏诊。临床高度怀疑癌变但无法获取病理的慢性病灶，应考虑手术切除以降低漏诊风险。（四）特殊CD群体的手术指征孤立、短段末端回肠或回盲部病变是CD最常见表现，目前对于孤立性短段的早期手术切除多持积极态度。微创手术切除病变肠段可以作为首选治疗方案，其优势体现在疗效、安全性与成本效益的三重平衡。临床实践中，对于“孤立短段”需通过CTE、MRE或肠道超声确认，病变长度≤40cm且无其他部分肠道受累。在临床实践中，对孤立性短段性CD的手术应持积极态度，并推荐采用微创手术，可最大程度降低手术创伤，术后恢复快，在减少长期药物需求和降低治疗成本方面具有显著优势［7］。儿童和青少年CD患者占总CD病例的25%，其中多数在青春前期或青春期发病，且10%~40%的患儿出现生长发育迟缓［8］。儿童与青少年CD患者的治疗目标兼具疾病缓解与生长发育保障，手术干预需抓住“生长窗口期”，避免营养不良与炎症对发育的长期影响。经充分营养和药物治疗后炎症未控制、生长发育受损，推荐积极手术。早期手术切除病变肠段可促使疾病缓解，术后通过营养和药物维持治疗，能最大程度保障正常生长发育［9］。二、手术时机的把握及术前优化：预康复与个体化策略手术指征不等于手术时机，具有手术指征的患者不意味着当下即可安全地实施手术。围手术期管理是提升手术安全性、降低并发症与复发率的核心，指南强调“术前全面评估结合预康复”的术前优化理念。通过多学科协作（MDT）制定个体化术前预康复方案，为择期手术创造条件，以降低术后并发症风险，提高治疗效果。（一）术前全面评估、力争择期手术择期手术在减少术后并发症、降低腔镜中转开腹比例、减少肠造口发生率及术后复发率方面更具优势。与择期手术相比，急诊手术的总体并发症风险增加40%，腹腔感染性并发症发生率显著提高，术后病死率亦显著升高［10］。CD手术患者常合并营养不良、活动性炎症、感染等危险因素，预康复的核心是将“高风险患者”转化为“低风险状态”，为手术创造最佳条件。主要评估包括（1）营养评估：约65%~75%患者存在营养风险，推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）或营养不良通用筛查工具（MUST）工具筛查；（2）用药史评估：重点关注糖皮质激素对围手术期感染的影响；（3）影像学评估：推荐CTE、MRE和肠道超声评估肠壁炎症、病变范围、狭窄及脓肿和瘘管等并发症［11］。（二）术前处理CD相关的并发症术前有效控制腹腔和盆腔脓肿是围手术期管理的重要环节，有助于减少术中肠管损失，降低术后并发症发生率。炎性包块及小脓肿（<30mm）可考虑抗生素；较大（>30mm）脓肿应采用B超或者CT引导下经皮穿刺引流［12］。经皮置管引流后需进行复查，确保脓肿引流彻底。脓肿及感染消退后，生物制剂可以使用以维持疾病缓解。肠梗阻是CD最常见并发症之一，术前有效减压可缓解肠壁水肿、恢复肠道通畅，为肠内营养支持与手术创造条件，避免急诊手术。对不完全性肠梗阻优先采用经鼻肠梗阻导管减压，配合禁食、补液纠正水电解质紊乱，解除患者的肠梗阻症状，随后采用肠外或肠内营养进行预康复。研究显示，术前通过肠梗阻导管等解除急性梗阻症状后，经后续的术前优化处理，能够有效地降低造口和术后并发症的发生率［13］。（三）术前营养支持治疗和药物调整营养不良是CD患者最常见的临床表现之一，即使在疾病缓解期仍可能存在，会导致免疫功能降低、手术切口和肠吻合口愈合延迟，增加术后并发症发生率和住院时间［14］。术前营养支持途径优先选择肠内营养，单一肠内营养不仅能改善营养状况，还能诱导疾病愈合、减少术后并发症发生率。合并肠梗阻或肠瘘的患者，为提高耐受性和减轻肠道负担，优先选择管饲。肠内营养禁忌或不耐受者，使用肠外营养或两者联合［15］。术前持续使用糖皮质激素是术后重大并发症的独立危险因素，泼尼松龙（20mg/d）或等效糖皮质激素治疗时间>6周，术后并发症风险显著增加。术前使用抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体等生物制剂不会增加CD患者腹部手术的术后并发症风险，增加术后并发症的主要因素是患者的营养状况和疾病复杂程度［16］。因而择期手术前建议停用糖皮质激素，不建议因术前使用生物制剂而延迟或调整手术时机。三、手术策略与手术技术：功能保留与手术效果平衡术式选择需遵循“精准切除病灶、最大限度保留肠管、降低并发症与术后复发率”的核心原则，指南针对不同病变特征推荐了基本的手术原则。CD手术需遵循“缓解症状、保留肠管、降低复发、改善生活质量”的核心原则，结合患者病情选择合适的手术方式和技术，优先采用微创理念和个体化策略。（一）优先实施微创手术腹腔镜等微创技术凭借创伤小、恢复快、并发症少的优势，已成为CD择期手术的首选方式。即使复杂或复发性CD手术，其安全性与可行性也得到证实。无明确禁忌证的CD患者均应优先选择腹腔镜手术。对于复发性CD或合并穿透性病变的复杂病例，腹腔镜手术方案仍展现出显著的治疗优势［17］。鉴于CD的特征，术者需具备丰富的微创外科经验，尤其是处理复杂或复发性病变时，需做好中转开腹的准备。中转开腹高危因素包括致密粘连、瘘管合并盆腔感染、炎性肿块和肠系膜增厚等。（二）肠造口策略、高排量造口的肠液回输与营养通路建立对于无法实施术前预康复或预康复效果不佳，且合并术后吻合口漏风险因素的患者，推荐术中实施肠造口术。预康复不达标时，一期吻合会显著增加吻合口漏风险，肠造口术可作为“过渡性手术”，待患者条件改善后再行造口还纳。造口位置（经腹直肌或经切口）及造口类型（袢式、双腔）需结合患者体型、生活习惯与后续还纳手术进行规划［18］。高位小肠造口易发生高排量（每日造口液>1000~1500mL），导致水电解质紊乱、营养不良、肾功能损伤，是术后早期再入院的主要原因之一。肠液回输是降低上述风险的关键措施。肠液回输通过回收和输注丢失的肠液，可有效减少体液、电解质及胆汁酸丢失，维持肠道内环境稳定，减少对静脉输液的依赖。对于术后有造口高排量风险的患者，尤其是接受高位小肠造口术者，术中应同步建立肠液回输和肠内营养输注通路。临床实践也证实肠液回输显著改善患者营养状况，并降低造口还纳术后肠麻痹和转流性肠炎的风险［19］。（三）CD并发肠瘘的手术策略肠内瘘由原发病变肠管的穿透性病灶累及邻近肠管或组织器官所致，常见类型包括肠-肠瘘、肠膀胱瘘和肠-阴道瘘。其中十二指肠内瘘和直肠内瘘由于结构和生理功能的特殊性，是CD内瘘的处理难点［20-21］。术前通过CTE/MRI明确瘘管走行、受累器官及周围感染情况。手术中需仔细探查所有肠段，避免遗漏病变。肠内瘘的外科治疗核心是“切除原发病灶并处理受累器官”，需根据瘘口大小、受累器官功能、组织条件制定个体化方案。瘘口较小、周围组织健康时，可选择瘘口修补术；瘘口较大或周围组织不健康时，需手术切除以确保吻合安全。例如肠-膀胱瘘患者中62.2%可仅切除原发病变肠管后自行修复［22］。（四）切缘选择与多发肠道病变的处理CD具有多发、节段性、跳跃性分布倾向，手术并非治愈手段，扩大切除范围可能无法降低复发率，反而增加短肠综合征风险，因而“肉眼无病变切缘”是平衡手术安全性与肠管保留的关键。临床实践中以肉眼观察肠管黏膜正常、无增厚、无炎症表现为切缘标准，一般在病变旁开2~3cm作为切缘。尽管切缘的肌间神经丛炎、神经胶质细胞增生及淋巴管密度与术后复发风险相关［23］，但这些指标无法在术中通过冰冻切片快速获得，临床应用价值有限。多发病灶是CD的显著特点之一，对术中发现的单纯炎症病灶（无狭窄及穿透病变），应在手术记录中予以详细描述，并作为术后复发的风险因素加以管理，并在术后予以积极的药物治疗，能够控制多发残余病变的术后复发［24］。术中探及的多发病灶如出现狭窄导致的近端肠管扩张以及穿透型表现，则应同时实施狭窄成形术或切除术。（五）恶性肿瘤手术原则CD相关肠道恶性肿瘤的外科治疗推荐严格遵循肿瘤学外科治疗原则，并根据患者具体临床状况制定个体化手术方案，手术需综合考虑CD炎症范围、癌变部位及患者整体状况。传统观点建议术前诊断为肠癌或高度异形增生的结直肠CD患者行全结直肠切除术，但近年研究显示，节段性结肠切除术与全结肠切除的手术后远期结局相似，其发生同时性癌和异时性癌的几率远低于之前的报道［25］。目前认为可以实施节段性结肠切除术并进行积极的术后内镜监测［26］。对于小肠癌变，手术策略参照散发小肠肿瘤的治疗原则，术中发现的可疑癌变病灶，应进行术中冰冻病理检查，根据结果决定手术方案。术后需通过消化科、肿瘤科及外科的多学科合作，确保患者接受最合适的后续治疗和随访。四、基于不同病变部位的手术方式CD的手术方式需根据病变部位（幽门十二指肠、小肠、回盲部、结肠、结直肠等）进行个体化选择，核心目标是有效处理病灶、缓解症状、最大限度保留肠功能并避免对生理功能的影响。（一）幽门/十二指肠狭窄的外科处理幽门/十二指肠狭窄是CD少见并发症（发生率<5%），治疗需优先内镜干预。内镜无法处理或治疗失败的情况下考虑手术处理，由于狭窄成形术可维持胃十二指肠正常生理功能，其在临床应用中更具优势，因此多作为首选术式。狭窄成形术采用Heineke-Mikulicz术式，避免损伤十二指肠乳头。胃空肠吻合术因其操作简单，并发症少，在一些病例中作为首选手术方案［27］。（二）小肠病变的手术方式小肠的主要功能是吸收营养，小肠CD的术式选择需平衡“病灶根治”与“肠管保留”，避免因过度切除导致短肠综合征，同时通过优化吻合方式降低复发风险。术前通过CTE/MRE评估小肠病变范围与剩余肠管长度，具有短肠综合征风险者需严格控制肠切除长度。小肠的手术方式包括狭窄成形术和切除术，狭窄成形术适用于纤维性狭窄、在不切除肠管的情况下解除狭窄，多节段狭窄可采用多个狭窄成形术［28］。肠切除术适用于狭窄型、穿透型、肠道出血、癌变或诊断不确定的CD患者，可有效去除病灶、缓解症状、明确诊断。在临床实践中，在综合病变部分、数量和性质的基础上，多采用肠切除和狭窄成形术的联合方式［29］。（三）回盲部病变的手术方式回盲部切除术是一种成熟、安全且有效的手术方式，尤其适用于范围广泛、伴随出血或穿透性溃疡的回盲部CD，以及诊断不明确的病灶。回盲部切除效果确切，远期预后较好。研究显示，与仅接受抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗的患者相比，接受回盲部切除显著降低复合终点事件发生风险、全身性皮质类固醇使用风险及CD相关手术率，术后5年49.7%的患者未接受进一步治疗［30］。回盲部狭窄成形术适用于回盲部狭窄型CD，能够缓解梗阻症状，避免肠切除，术后并发症、复发率及深度缓解率方面与回盲部切除术相当［31］。结直肠病变的术式选择结肠CD术式选择需基于病变范围，以节段性切除为首选。节段切除适用于直肠无病变且结肠病变局限者，并发症发生率低，生活质量更高，复发率与全结肠切除相似［32］。对合并直肠病变的患者，若直肠炎症可控，可保留直肠、行回直肠吻合术，以提高患者术后生活质量。全结肠切除适用于病变广泛者，但永久性造口率较高，术后并发症发生率也更高［33］。结直肠原发CD如果无法实施吻合术，建议行近端肠造口术，适用于伴发顽固性直肠炎、严重肛周病变或肛门失禁的难治性结直肠CD患者。该手术方案能有效缓解临床症状，为预康复并择期手术创造条件，但转流对伴发肛管直肠病变的改善效果有限，术后相当一部分患者无法实施造口回纳［34］。实施直肠切除术者，建议行全直肠及其系膜完整切除，残留的直肠或直肠系膜可能导致术后并发症风险升高［35］；无癌变风险的患者，首选经肛门括约肌间切除术，会阴部切口行一期缝合，以减少术后并发症。全结肠直肠CD不伴有肛周和小肠病变者，可根据患者意愿考虑实施全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术。CD患者接受回肠储袋肛管吻合术手术后，储袋炎发生率、储袋失败率及术后需要使用生物制剂治疗的比例均显著高于溃疡性结肠炎患者，因此手术适应证应严格限定在无小肠及肛周病变、依从性良好的患者［36］。五、术后预防策略以及长程管理术后复发是CD外科治疗的重要挑战，指南强调“危险因素分层、药物预防、规范化随访”的综合管理模式。CD患者术后长程管理是确保手术效果、降低复发风险、改善长期预后的关键环节。（一）术后复发的风险因素和术后复发的监测目前发现的复发危险因素包括（1）疾病特征：吸烟、年轻发病（<30岁）、穿透性病变（狭窄/穿透型）、肛周病变、广泛小肠病变（累及≥50cm）；（2）手术病理特征：切缘透壁性炎症、肌间/黏膜下神经丛炎、肉芽肿；（3）既往史：多次肠道手术史、术后残留病变。具有上述风险因素的患者，推荐采取积极的药物预防策略。术后戒烟是降低复发的关键（吸烟患者术后复发风险升高2~3倍）［37］。肠道CD术后患者，推荐术后6~12个月常规行内镜、影像学、粪钙卫蛋白及血液学检查，全面评估疾病状态，及时发现和干预复发。基于结肠镜监测的治疗优化策略可显著降低临床复发率和内镜复发率。CTE、MRE和肠道超声在术后复发监测中的综合敏感性和特异性较高，可以作为术后复发筛查的有效工具［38］。粪钙卫蛋白等非侵入性检查方法，预测内镜复发的综合敏感性较高，可作为复发的有效监测手段［39］。对于内镜无法监测者，影像学检查联合粪钙卫蛋白是监测术后疾病复发的最佳选择。（二）术后药物预防及治疗策略现有预防策略主要包括生物制剂和免疫制剂，未来可能包括小分子药物。用药时间推荐在术后2~4周内开始。现有的研究证据表明生物制剂能够有效预防术后复发，但在术后生物制剂的选择上存在不同的观点。对于术前暴露于生物制剂的CD患者，术后继续原有生物制剂治疗或转换生物制剂治疗均能有效预防内镜下复发。新近的研究发现更换生物制剂作为预防方案可以获得更优的内镜下结局［40］。肠内营养在术后预防复发中也发挥着重要的作用，为高风险患者提供了联合预防方案［41］。对术后复发的CD患者，推荐采用多学科协作诊治模式，结合治疗药物浓度监测，实施精准药物优化策略。治疗药物的血药浓度与抗药物抗体浓度与术后复发风险密切相关，主动监测能够有效指导药物治疗［42］。优化策略包括调整当前生物制剂剂量、联合免疫制剂、更换不同机制的生物制剂或双靶治疗。对于接受生物制剂预防治疗后仍出现内镜复发的CD患者，改变生物制剂的作用机制可能促进内镜症状改善［43］。六、总结指南针对肠道CD的19条推荐意见，构建了“精准评估-个体化手术-全周期管理”的规范化诊疗体系，强调以病灶清除、长期缓解和生活质量提升为核心目标，通过精准评估手术指征、优化术前准备、个体化选择手术方式及强化术后管理，实现CD外科治疗的规范化和精准化。参考文献[1]SchulbergJD，WrightEK，HoltBA，etal.IntensivedrugtherapyversusstandarddrugtherapyforsymptomaticintestinalCrohn′sdiseasestrictures（STRIDENT）：anopen-label，single-centre，randomisedcontrolledtrial［J］.LancetGastroenterolHepatol，2022，7（4）：318-331.DOI：10.1016/S2468-1253（21）00393-9.[2]SunZ，LiY.AfternonsurgicaltreatmentofpenetratingCrohn′sdisease：indicationsforsubsequentsurgicalintervention［J］.EurJGastroenterolHepatol，2024，36（11）：1353-1354.DOI：10.1097/MEG.0000000000002853.[3]SunZ，CaoL，ChenY，etal.Long-termoutcomesofintestinalpenetratingCrohn′sdiseasefollowingsuccessfulnonoperativemanagement［J］.EurJGastroenterolHepatol，2024，36（7）：867-874.DOI：10.1097/MEG.0000000000002775.[4]Meima-vanPraagEM，BuskensCJ，HompesR，etal.SurgicalmanagementofCrohn′sdisease：astateoftheartreview［J］.IntJColorectalDis，2021，36（6）：1133-1145.DOI：10.1007/s00384-021-03857-2.[5]PiovaniD，HassanC，RepiciA，etal.Riskofcancerininflammatoryboweldiseases：umbrellareviewandreanalysisofmeta-analyses［J］.Gastroenterology，2022，163（3）：671-684.DOI：10.1053/j.gastro.2022.05.038.[6]PodmoreB，BeierD，BurischJ，etal.MalignancyratesinCrohn′sdiseasepatientswithperianalfistula：aGermanretrospectivecohortstudy［J］.UnitedEuropeanGastroenterolJ，2023，11（6）：520-530.DOI：10.1002/ueg2.12396.[7]StevensTW，HaasnootML，D′HaensGR，etal.LaparoscopicileocaecalresectionversusinfliximabforterminalileitisinCrohn′sdisease：retrospectivelong-termfollow-upoftheLIR！Ctrial［J］.LancetGastroenterolHepatol，2020，5（10）：900-907.DOI：10.1016/S2468-1253（20）30117-5.[8]RuemmeleFM，VeresG，KolhoKL，etal.ConsensusguidelinesofECCO/ESPGHANonthemedicalmanagementofpediatricCrohn′sdisease［J］.JCrohnsColitis，2014，8（10）：1179-1207.DOI：10.1016/j.crohns.2014.04.005.[9]KulungowskiAM，AckerSN，HoffenbergEJ，etal.InitialoperativetreatmentofisolatedilealCrohn′sdiseaseinadolescents［J］.AmJSurg，2015，210（1）：141-145.DOI：10.1016/j.amjsurg.2014.07.009.[10]SinghS，Al-DarmakiA，FrolkisAD，etal.Postoperativemortalityamongpatientswithinflammatoryboweldiseases：asystematicreviewandmeta-analysisofpopulation-basedstudies［J］.Gastroenterology，2015，149（4）：928-937.DOI：10.1053/j.gastro.2015.06.001.[11]WangK，HuangL，HuangW，etal.PredictivevalueofCTenterographyindexforpostoperativeintra-abdominalsepticcomplicationsinpatientswithCrohn′sdisease：implicationsforsurgicaldecision-making［J］.DisColonRectum，2021，64（8）：964-976.DOI：10.1097/DCR.0000000000001796.[12]朱维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