切开技术临床技术操作规范

[切开技术临床技术操作规范]一、气管切开术【适应症】１．各种原因引起喉梗阻，造成呼吸困难。２．各种原因引起下呼吸道分泌物阻塞。３．各种原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。４．某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。【准备工作】１．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。２．器械准备：气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因、1%地卡因）、抽吸器、橡皮导尿管、头灯、氧气等。【操作方法】１．体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍向前屈，作切口后再后仰。２、用碘酒、酒精进行常规皮肤消毒，消毒范围直径为20cm。打开气管切开包。戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管芯，检查手套管系带是否结实，铺无菌巾。３、2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂。若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。４、切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，食指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤，皮下及颈浅筋膜。５、分离气管前软组织：用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管局中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。６、确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环；③穿刺：用空针穿刺可抽到气体。7、切开气管：切开气管前，气管内注入1%地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽。用尖刀于第2-3环中自下向上挑开前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免损伤气管后壁即食道壁。8、插入套管：气管切开后，立刻用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管。暂用手指固定套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸。9、切口处理：①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩。若内翻应用蚊齿钳向外挑起；②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理；③固定气管套管，系带打死结；④皮肤切口上端缝合1-2针；⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。10、术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症作相应处理。【问答】1．气管切开术有哪些并发症？常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止、套管脱出、气管食管瘘及拔管困难等。2.拔管困难常见原因是什么？拔管困难多发生于小孩，常见原因：（1）气管前壁塌陷：多见于小孩，因小孩气管软骨较软，加之切口太小，套管较大，强行插入套管容易引起气管前壁塌陷。（2）切口周围有肉芽组织形成。（3）喉、气管狭窄：常见损伤环状软骨或第一气管环引起。（4）气管内分泌物较多。（5）病因未除，如气管异物未取出。（6）功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩。（7）气管套管过大。3.气管切开术后出血如何处理？术后短期内出血应考虑术中止血不彻底，应在作好重新气管切开准备的前提下打开伤口，寻找出血点，予以妥善止血。若术后2周以后出血，多为无名动脉损伤所致。其原因是:①伤口感染；②切开过低过长；③选用处不当，套管过粗过长抵于气管前壁引起气管前壁及血管壁糜烂出血；④血管位置变异。遇此情况应及时更换气管套管，同时抗感染，酌情早日拔管，以免引起致死性大出血。二、静脉切开术【适应症】1、急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。2、需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。3、作某些特殊检查，如心导管、中心静脉压测定以及静脉高营养治疗等。【禁忌症】1、下腔静脉及下腔静脉栓塞。2、下肢有感染灶。【准备工作】器械准备：静脉切开包、剪刀、刀片、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局麻药、胶布）。【操作方法】1、病人仰卧，选好切开部位。临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。2、用碘酒、酒精消毒局部皮肤；打开静脉切开包，戴无菌手套；检查包内器械：铺无菌巾。3、以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选择的静脉切开处作横行皮肤切口约1.5-2cm。用小弯钳沿血管方向分离皮下组织，将静脉分离显露1-2cm。用小弯钳在静脉下面引两根丝线。并将静脉远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎。牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内注射盐水）、排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓慢注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破等现象，如有漏液，应加线结扎。切口用丝线缝合并将缝合线固定在插入的塑料管上。防止拉脱。覆盖无菌纱布。胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。【注意事项】1、切口不宜过深，以免切断血管。2、切开静脉时斜面应向近心端，小于45º角度，切开1/2管壁。3、插入的塑料管口应剪成斜面，但不能过于锐利，以免刺破静脉。4、静脉切开一般保留3-5天，硅胶管可保留10天，时间太长易发生静脉炎或形成血栓。三、动脉切开与动脉输血术【适应症】１、严重的急性失血性休克。２、心脏骤停患者，动脉切开输血，配合复苏术，以恢复正常血液循环和呼吸功能。３、血液透析治疗。4、动脉造影术。5、休克经各种药物治疗无效，或伴有中心静脉压升高，左心衰竭而需要输血者。6、经动脉注入凝血药物或栓塞剂以达到区域性止血或治疗癌症。【禁忌证】1、出血素质。2、切开部位有感染。3、碘过敏禁忌造影者。4、严重颅脑外伤时，禁忌动脉输血。【准备工作】备静脉切开包。无菌手套，无菌橡皮条，动脉加压输血装置或20-50ml注射器。消毒盘，无菌医用塑料管或硅胶管，胶布，2%普鲁卡因等。【操作方法】视需要可选用桡动脉、股动脉或颈动脉等。临床最常选用左侧桡动脉。１、患者仰卧，术侧上肢外旋90º角，掌面向上，桡动脉处常规碘酒、酒精消毒。２、术者戴无菌手套，铺巾，局麻。3、在桡骨茎突以上2cm处，沿桡动脉方向作一长约2-3cm的直切口，亦可采用与桡动脉垂直的横形切口。4、用蚊式钳沿动脉鞘膜钝性分离出桡动脉约1-2cm，切勿损伤伴行之静脉。若单纯行动脉输血，则用穿刺针垂直向桡动脉穿刺，成功后，接上动脉输血装置（若无此设备、可将血液装于多个50ml注射器内），即行加压输血或输血药液，一般输入速度为80-100ml/分，通常1次输入量为300-800ml。若施行插管术者，应在桡动脉下穿两根“4”号线和胶布条一根。切开桡动脉后，立刻将导管迅速插入，并用胶布条止血。5、输血或检查操作完毕后，拔出桡动脉内针头或导管。切开桡动脉者，应间断缝合动脉切口。6、术毕观察桡动脉搏动情况及远端组织血运情况。7、缝合伤口，盖无菌纱布，胶布固定。【问答】1、动脉输血在临床上有何临床意义？将血液加压、经动脉注入、使之逆流而上，达主动脉弓，迅速进入冠状动脉和颈总动脉，使心肌与脑部优先改善血供应，有利于休克的恢复。逆流而上的动脉输血能兴奋血管壁的感受器，反射性调节中枢神经和血管收缩中枢的机能，增加冠状动脉内血流量，改善心肌排血机能，促进血液循环动力的恢复。这一技术特别适用于严重休克或急救复苏。但使用动脉输血的时机不宜过迟，当收缩压低于8kpa（60mmHg）时，即应考虑动脉输血。2、动脉输血输入量一般应为多少？动脉输血或液体，主要通过神经反射作用使血压增高。一般在2-3分钟可以注入100-200ml血液，总量通常约400ml。如超过1000ml而血压仍无改善者，应改用其他方法。四、脓肿切开引流术【适应症】1.浅表脓肿已有明显波动。2.深部脓肿经常证实有脓液。3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓肿尚未聚集成明显脓肿前施行手术。【禁忌症】结核性冷脓肿无混合性感染。【准备工作】1、洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2、器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。【操作方法】1、局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。2、浅部脓肿。（1）用1%普鲁卡因沿切口作局部麻醉。（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓肿边缘。（3）切开脓肿后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。3、深部脓肿：（1）选用适当的有效麻醉。（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。（3）先切开皮肤。皮下组织，然后顺针头方向，用止血钳钝性分开肌层。到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。（4）手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流86技术操作规程管。（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸润全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。（6）术后做好手术记录，特别应注明引流物的流量。【问答】1、脓肿切开排脓的目的是什么？（1）脓肿切开后，可防止炎症扩散或细菌入血，减轻周身症状，促进炎症的消退。（2）特殊部位的炎症（口底蜂窝织炎、手部感染），早期切开是为了减低病灶内的张力，防止感染向深部扩散。2、脓肿切开引流术的基本原则是什么？（1）首先应确诊为化脓性感染，且已形成脓肿（可疑时，应先用穿刺抽液法来决定）。结核性冷脓肿无混合