插管技术临床技术操作规范

[插管技术临床技术操作规范]一、胃插管术及胃肠减压术胃插管术临床技术操作规范【适应症】1、胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。2、钡剂检查或手术治疗前的准备。3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。5、胃液检查。【禁忌症】严重的食道静脉曲张、腐蚀性威严、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。【准备工作】1、训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2、器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3、检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4、插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。【操作方法】1、病人取坐位或半卧位。2、用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14~16cm）嘱病人作吞咽动作，同时将胃管松下，插入深度为45~55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3、检查胃管是否在胃内：（1）抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。（2）听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。（3）看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。4.证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。【问答】1.胃插管的指证有哪些？（1）诊断：抽取胃液进行分析检查。（2）治疗：①清除胃内毒物或刺激物；②对不能或拒绝进食者可经胃管注灌流质食物、药物及水分；③胃肠减压。（3）术前准备。2.哪些情况下不宜行胃插管术？重度食道静脉曲张，食管狭窄，严重高血压，冠心病，心力衰竭及腐蚀性食道—胃炎症。3.如何提高昏迷患者插管的成功率？昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使病人头后仰，胃管插入15cm至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，继续插管，胃管即可沿后壁滑行至胃内。4.胃管插入后抽不出胃液有哪些可能？（1）误入气管内。（2）胃管盘曲在口腔内。（3）胃管阻塞。5.如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度？病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。6.插管不顺畅时应考虑什么情况？应考虑胃管是否盘曲在口腔内，可嘱患者张开口，检查口腔内有无胃管。胃肠减压术【适应症】1.急性胃扩张2.胃、十二指肠穿孔。3.腹部较大型手术后。4.机械性及麻痹性肠梗阻。【禁忌症】1.食道狭窄。2.严重的食道静脉曲张3.严重的心肺功能不全，支气管哮喘。4.食管和胃腐蚀性损伤。【准备工作】1.检查胃、十二指肠引流管是否通畅。2.备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。3.其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液体石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。【操作方法】1.病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。2.按常规方法插胃管。插入深度为50～75cm。3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。【问答】1.胃肠减压术的目的是什么？吸出胃或十二指肠的积液、积气、减轻胃或十二指肠内压力，缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。2.胃肠减压期间应注意哪些事项？①注意胃肠减压管是否通畅，每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常，并做好口腔护理。③经胃管注药后，应关闭或夹住胃管1～2小时，避免药物被吸出。3.成年人胃肠引流管插入深度是多少？成人胃肠减压术胃管插入深度为50～75cm。4.胃肠减压抽吸应相隔多久时间？每个1～2小时抽吸一次。二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法二、三腔二囊管食管、胃底压迫止血法临床技术操作规范【适应症】食管、胃底静脉曲张破裂大出血者。【禁忌症】冠心病、高血压、及心功能不全者慎用。【准备工作】1.对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。2.认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、和胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道和外口。3.器械与药物：备三腔二囊管，50ml注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液体石蜡、0.5kg重沙袋（或盐水瓶）、血压计、绷带及宽胶布等。【操作方法】1.检查气囊有无漏气。抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能有胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。2.用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33～6.67kpa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg中砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml（囊内压4～5.33kpa即30～40mmHg）然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。4.定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。5.每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15～20ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。6.出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡15～20ml,然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。【问答】1.胃气囊漏气或充气不足可导致什么结果？可导致三腔二囊管被牵出，气囊压迫食管及喉部，使病人出现呼吸困难心悸以致窒息等。2.充气压迫后，如气囊漏气。而不能保持必要的压力，三腔二囊管被逐渐牵出怎么办？应及时放松牵引，抽尽囊内气体，更换三腔管。3.气囊压力过高会造成什么结果？气囊压力过高，可引起局部压迫性溃疡，甚至局部坏死。4.胃气囊及食管气囊一般需保持多少压力？需注多少气？胃气囊需保持囊内压5.33～6.67kpa(40～50mmHg),约需注气250～300ml，食管囊需保持囊内压4～5.33kpa(30～40mmHg)，约需注气100～200ml。5.插三腔二囊管引起频繁早搏甚至心跳骤停是什么原因？因气囊充气过快或牵引过猛，反射性引起迷走神经张力增高或因压迫刺激心脏，均可致上述并发症。三、导尿术临床技术操作规范在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液。【目的】1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。2.解除尿潴留。3.测定膀胱内残余尿量。4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。5.行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6.注入对比剂，进行膀胱造影检查。7.危重病人观察尿量变化。8.产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9.进行下尿路动力学检查。10.膀胱内药物灌注。【禁忌症】急性尿道炎，急性前列腺炎、急性附睾炎、月经期。【准备工作】外阴初步消毒用物：治疗碗1个（内盛消毒液棉球10余个、血管钳或镊子1把）、弯盘1个，手套1只无菌导尿包1个：内有治疗碗1个、尿管1条（选型号）、小药杯1个（4个消毒液棉球）、血管钳或镊子2把、润滑棉球1—2个、标本瓶1—2个、洞巾1块、纺纱2块。其他物品：无菌持物钳及容器、无菌手套、消毒液、胶布单、棉片、便盆，必要时屏风。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械及药品的准备。【操作方法】1.协助患者脱去对侧裤腿，盖在进侧腿部，对侧盖被服。取仰卧位，曲髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。2.术者代号帽子及口罩，先进行外阴消毒。一手戴手套，一手持血管钳或镊子夹取棉球依次消毒。女病人按阴阜、大腿内侧、大阴唇、小阴唇、前庭、尿道口、肛周的顺序消毒，即由外而内，自上而下的顺序消毒；男性病人从阴阜、阴茎、阴囊，然后一手用无菌纱块裹住阴茎将包皮向后推暴露阴道口，自尿道口向外向下向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次。初步消毒完毕，脱下手套置弯盘内，移至床尾。3.在患者两腿之间打开无菌导尿包，解开导尿包外层包布，以持物钳打开导尿包内层包布，并显露小药杯，倒消毒液浸湿棉球。4.戴无菌手套，从导尿包中取洞巾铺于已消毒好的外阴部，使洞巾和治疗巾内层形成一无菌区。5.取无菌弯盆于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以一手拇指及食指分开小阴唇显露尿道口，另一手持用一无菌钳夹取消毒棉球，消毒尿道口、两侧小阴唇、两次尿道口。对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用一手无名指夹持阴茎并提起，使之与腹壁成60°角，将包皮向后推，暴露尿道口。另一手持用一无菌钳夹取消毒棉球，消毒尿道口、龟头、冠状沟数次。污棉球、小药杯及消毒用的血管钳放置无菌区的远端。6.一手保持固定尿道口，另一手持将无菌治疗碗移尿道口旁，嘱患者张口呼吸，用另一血管钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。女性插入4-6cm，男插入20-22cm，见尿后再进1-2cm。松开固定尿道口的手固定尿管，将尿液引入治疗碗中。如是气囊导尿管应见尿后再进7-10cm，注水后缓慢拉出至有阻力时，再将导尿管向膀胱内送入2.5cm为宜。7.如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。8.导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。9.若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定，气囊尿管不用胶布固定。【问答】1.导尿时的注意事项有哪些？（1）严格遵守无菌操作，防止感染。（2）操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦。（3）导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。（4）导尿管管径大小适当，不宜过粗。男性成年人以F14～16为宜。（5）膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液，第一次放尿不得超过1000ml，每次150～200ml，反复多次，逐渐将膀胱放空。2.留置导尿管应怎样处理？（1）导尿管应用胶布妥善固定。男性病人导尿管固定时，应防止嵌顿。女性病人导尿管固定时，应避免将阴道口封闭。（2）应注意尿道口护理，每天1-2次用消毒棉球擦拭会阴及尿道口。（3）应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。（4）鼓励病人多饮水，并适当使用尿路消炎药物，必要时尿常规检查。（5）每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。（6）训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。四、鼻塞、鼻导管吸氧法临床技术操作规范【适应症】1.通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。2.通气血流比例失调。3.弥漫功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。4.右向左分流，如先天性心脏病、大面积不张。5.其他原因引起的缺氧，如心力衰竭，末梢循环衰竭，心肌梗塞，一氧化碳中毒等【准备工作】1.器具准备：贮氧筒、氧气压力装置（压力表、流量表）、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、玻璃接头、小药杯（内盛凉开水1/3-1/2）、棉签、纱布、弯盘、胶布、别针、用氧记录单、75%酒精。2.环境准备：将火种及易燃品或引火物如油类等清离输氧现场。氧气筒挂上“不准吸烟”的标记。3.将病人置于舒适位置，向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。4.了解病情，掌握缺氧的类型，程度和氧疗的目的，并决定给氧浓度及速度。【操作方法】1.装表：（1）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（2）将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25~30%酒精）。（3）装好氧气流量表并旋紧，用纱布将湿化瓶内管连接后，再连接湿化瓶及导氧管、鼻导管、或鼻塞。（4）关好氧流量表上的开关，然后打开贮氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。2.输氧：（1）用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入小药杯水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2/3。（2）用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。3.停氧：停氧时，先拔出给氧导管或鼻塞，按顺序先关流量表开关，再关贮氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。记录停氧时间并签名。【问答】1.何谓高浓度给氧？适用于哪些缺氧性疾病？高浓度给氧指吸入的氧浓度在50%～60%以上。适用于以缺氧为主，而无CO2潴留的患者，如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流、严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。2.何谓控制性给氧？为什么要进行控制性给氧？24～35%的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制。严重CO2潴留患者，呼吸中枢对CO2敏感性降低（CO2麻痹），呼吸主要靠缺氧刺激外周化学感受器（主动脉弓及颈动脉窦）来维持。如果突然吸入高浓度氧，迅速纠正缺氧，就消除了缺氧的刺激作用，患者的自主呼吸即被削弱或抑制，使呼吸变浅、慢、甚至停止，肺泡通气量减少，CO2潴留严重。3.如何判断氧疗的效果？给氧10～30分钟后，心律、呼吸频率变平稳、意识障碍好转。PaCO263技术操作规程下降，为氧疗有效。4.慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭应如何进行氧疗？慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭，缺氧常伴有二氧化碳潴留（II型呼衰），宜采用控制性氧疗，即给予持续吸入低浓度氧，一般开始吸入氧浓度为24%左右，30分钟后病情好转，PaCO2升高，PaCO2下降或PaCO2升高不超过0.66～1.33Pa(5～10mmHg),可加大给氧浓度至28～35%（即氧流量为2～3升/分）。严重呼衰者，氧疗时可适当加用呼吸兴奋剂，甚至采用机械辅助呼吸，以增加通气量。5.如何计算鼻导管（或鼻塞）法吸入氧浓度？鼻导管（或鼻塞）法吸入氧浓度，可按下列公式计算：吸入氧浓度(%):21+4×氧流量（升/分）6.氧疗有什么并发症？氧疗并发症只要发生于高浓度持续吸氧之患者，其表现有：①抑制呼吸，加重CO2潴留；②肺氧中毒：吸入60%以上高浓度氧1～2天后，可造成肺损伤出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、紫绀、烦躁不安等；③肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。④晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。五、雾化吸入疗法临床技术操作规范【适应症】1.上呼吸道、气管、支气管感染。2.肺部感染，如支气管肺炎、肺化脓症。3.支气管哮喘。4.湿化气道、祛痰。5.支气管麻醉，如支气管镜检术前麻醉。6.作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径，吸入抗过敏药物或疫苗接种。【禁忌症】自发性气胸及肺大泡者慎用。【准备工作】1.一般器械准备：药物、蒸馏水（或生理盐水）、注射器，针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或者空气压缩机。2.雾化器准备：常用雾化器有射流式雾化器及超声雾化器两类型，分局需要和条件选用之。【操作方法】1.射流式雾化器的使用。⑴嘱病人清洁漱口。将患者置于舒适的体位。⑵用稀释好的药物约5-10ml，注入雾化器内。⑶将雾化器一段接送在输送养的橡胶管上。氧气流量调节至6～8L/分。⑷病人手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，口含吸嘴吸气，同时用手指堵住“出气口”（最好能坚持10秒左右）;用鼻呼气，呼气时松开手指，进行深呼吸，直到药液喷完为止，一般需10～15分钟。雾化期间，若需暂停休息，可松开堵住“出气口”的手指，停歇休息。⑸药喷完毕后关闭氧气筒，取出雾化器，清理用物。65技术操作规程2.超声雾化器的使用⑴用蒸馏水30～50ml稀释药物，注入雾化罐内，将罐盖旋紧，放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水250ml,或至浮标浮到所需位置，上液面高度约3cm，使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。⑵接通电源，先开灯丝开关，预热3分钟后，再开雾化开关，药液即被雾化成雾状喷出。⑶将面罩罩住患者口、鼻，或口含吸嘴吸气，用鼻呼吸。雾化吸入15～30分钟，进行深呼吸。雾化量可根据需要，调节大小档次，一般至于中等雾化量的档次。雾化过程中，若罐内药液过少，可不停机，从雾化罐上的小孔加入药液；若水槽内水温超过60℃，应关机调换冷蒸馏水。⑷治疗完毕，应先关闭雾化开关，再关电源开关。【问答】1.试述射流式雾化器的雾化原理。射流式雾化器是利用高压气流射流原理制成。当高压气流自雾化器管向前方高速喷射气体时，其管口四周形成负压，将药液管内的药物吸引跟着向前运动，药液到管口时，受到来自喷气管急速气流的阻力，即被分散成雾粒，由吸气管送入病员气道。2.试述超声雾化器雾化原理。超声雾化器利用超声波发生器薄膜的高频振荡，水槽底部的晶体换能器接受发生器的高频电能，转化为超声波能，破坏雾化罐内水（药液）的表面张力，击散液体产生微细的雾粒，约90%直径小于1um，可达终末66技术操作规程细支气管及肺泡，有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热，对雾化液起加温作用，使病人吸入舒适的温暖雾气。3.雾化疗法常用哪些药物？最好选择无难闻气味、无强烈刺激性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。常用的药物有：⑴抗生素：凡针剂抗生素都可用作吸入治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。⑵平喘药：如氨茶碱、舒喘灵等。⑶镇咳药：应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂，如退嗽（Benzonate）、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。⑷祛痰剂：如氯化铵、安息香酸酊、痰易净、a一糜蛋白酶、胰蛋白酶、酸性蛋白酶等，也可用2～4%碳酸氢钠、3%盐水。⑸抗过敏药：如色甘氨酸、敏喘宁、克敏噙、赛庚啶、皮质激素等。⑹中药：如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。六、气管插管术临床技术操作规范【适应症】1.全身麻醉。2.心脏骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸机制需机械通气者。【禁忌症】1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。【准备工作】器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管蕊、牙垫、喷雾器、吸痰装置、供给正压通气的麻醉剂或呼吸机及氧气。【操作方法】1.明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠；2.术者位於患者头端，（不宜于在床头操作者，可位於患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手退下颌并用食指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3.置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体档向左侧，再把镜片移至正中见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜片在稍向前直入咽部，即可见会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片面显露声门。5.以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，拔出导管管蕊。7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8.导管接麻醉机或者呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。【问答】1.经口腔明视插管成败的关键是什么？显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉放射。2.气管插管时应注意的事项有哪些？⑴据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或过钱；⑵对咽部反射存在的，适当喷雾做表面麻醉；⑶应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；⑷导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；⑸根据年龄、男女。体格选择合适的气管导管；⑹完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。3.如何判断气管导管在食管或气管内？⑴导管口端有呼出气流⑵能听到呼吸气流声⑶两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；⑷挤压贮气囊或上呼吸机两侧胸廓同时均匀抬起，无上