成中大中医内科学课件06气血津液病证-4痰饮

痰饮一、定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰：古通“淡”，指水一类可以“淡荡流动”的物质。饮：指水液，是一类病理性质的液体之名称。痰与饮均为水液代谢障碍所形成的病理产物。但一般较稠浊者为痰，清稀的为饮。痰分“有形之痰”、“无形之痰”，可随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉。而饮则多留积于肠胃、胸胁及肌肤。本篇冠以“痰饮”，但依传统中医定义，则又为“饮”病了。二、病名源流《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。《金匮要略》始有“痰饮”名称。《仁斋直指方》首先将“饮”与“痰”的概念作了明确的区分。三、范围饮停胃肠与消化系有关：慢性胃炎、慢性泄泻。饮停胸胁与呼吸系有关：慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎等。饮溢肌肤则多与心脏、肾脏以及内分泌有关：心力衰竭、肾炎或肾病水肿、粘液性水肿等。四、病因病机痰饮淡荡流动之物病理性的液体寒湿内侵饮食不当劳倦所伤肺脾肾津液代谢障碍津液输布、运化失常的病理产物随气升降，无处不到痰饮支饮溢饮悬饮留肠胃流胁下溢肢体聚胸肺发病：起病一般缓慢，也可有急性或亚急性起病。病程较长。基本病机：三焦气化失宣----与肺、脾、肾三脏功能失调有关。病位：肺、脾、肾三脏。病性：阳虚阴盛。是输布、运化失调，水饮停积为患，属因虚致实之证----水饮属阴类，非阳不运，阳虚阴盛，则使气不化津，寒饮内停。病理基础：中阳素虚，脏气不足。五、诊查要点【诊断依据】1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。【病证鉴别】①悬饮与胸痹相同点：胸痛。不同点：a.疼痛部位与性质：胸痹在胸膺部或心前区突然发作、历时短暂的闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧；悬饮为胸胁胀痛，持续不解。b.诱发加重因素：胸痹发作常于劳累、饱餐、受寒或情绪激动有关，而休息或用有效药物后得以缓解；悬饮的疼痛多在转侧、呼吸时加重，有咳唾引痛的特点。c.伴随症状：胸痹伴有心系症状；悬饮伴有肺系症状如咳嗽、咯痰等，并可见胁间饱满。②溢饮与风水风水表实：水肿而无汗，身体疼重，此与溢饮基本相同。风水表虚：肢体浮肿，并见汗出恶风。③支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病相同点：均可见“咳逆上气，喘满，咯痰”等临床表现。不同点：其发生、发展与转归均有不同。肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成。喘证是多种急慢性疾病的重要主症。哮病是呈反复发作的一个独立疾病。支饮是痰饮类型之一，因饮邪支撑胸肺而致。伏饮是指伏而时发的饮证。联系：肺胀在急性阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证型，又具有支饮的特点；哮病可属于伏饮范围。【相关检查】肺----呼吸系统：脾----消化系统：肾----泌尿系统：与此相关的鉴别诊断的有关检查：六、辨证论治【辨证要点】1.辨标本的主次：阳虚阴盛，本虚标实是本病的特点，但有主次之分。本虚----阳气虚衰；标实----水饮留聚，水饮为阴邪。2.辨病邪的兼夹：痰饮为阴邪，属寒证，但也可郁久化热。邪气久踞，可以阻滞气机而并见气滞之证。其本为阳气虚衰，卫外不固，或阴邪踞内，风寒相引则易致外邪入侵而兼见表证。【治疗原则】《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之。”《临证指南医案》“外饮治脾，内饮治肾。”《证治汇补》“初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾。”治疗基本原则----温化。并据标本主次、病邪兼夹的不同而随证用药：水饮壅盛则荡涤饮邪治标，阳微气衰则温阳益气以治本；兼表者温散，在里者温化；邪实正虚者消补兼施；饮热相杂者，温清并用。【分证论治】Ⅰ.痰饮此为狭义“痰饮”，多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。①脾阳虚弱证症胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，脘腹喜温畏冷，食少，大便溏泄，形体逐渐消瘦。舌苔白滑，脉弦细而滑。理脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。法温脾化饮。方苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。药②饮留胃肠证症心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。舌苔白腻或黄腻，脉沉弦或伏。理水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。法攻下逐饮。方甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。药甘遂、半夏、芍药、甘草防己、椒目、葶苈子、大黄Ⅱ.悬饮为肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。肺虚----有素体如此，有疾病使然；肺失宣通，饮停胸胁，络气不和则各有所重。至于饮阻气郁，日久化火伤阴或是耗损肺气，也是此病的常见转化之一。①邪犯胸肺证症寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸与转侧使疼痛加剧，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数。理邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。法和解宣利。方柴枳半夏汤加减。药小柴胡汤去人参+枳壳、桔梗、瓜蒌仁、杏仁、青皮痰饮内结，肺气失肃：咳逆气急。加白芥子、桑白皮。胁痛甚者：加郁金、桃仁、玄胡。心下痞硬，口苦，干呕：合小陷胸汤。饮邪郁热：身热盛，汗出，咳嗽气粗。合麻杏甘石汤。②饮停胸胁证症胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廊隆起。舌苔白，脉沉弦或弦滑。理饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。法泻肺祛饮。方椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。药椒目瓜蒌仁葶苈子桑白皮苏子半夏茯苓橘红蒺藜甘遂大戟芫花：甘遂大戟白芥子：痰浊偏盛：胸部满闷，舌苔浊腻。加薤白、杏仁。水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者：加桂枝、白术、甘草。③络气不和证症胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，阴雨天气或夜间加重，甚则迁延，经久不已，可见病侧胸廓变形。舌苔薄，质黯，脉弦。理饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。法理气和络。方香附旋覆花汤加减。药生香附旋覆花苏子霜薏苡仁半夏茯苓橘皮痰气郁阻，胸闷苔腻者：加瓜蒌、枳壳。久痛入络，痛势如刺者：加桃仁、红花、乳香、没药等。胁痛迁延，经久不已：加通草、路路通、冬瓜皮等。④阴虚内热证症呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，五心烦热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔，脉小弦。理饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。法滋阴清热。方沙参麦冬汤合泻白散加减药沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉生扁豆潮热明显：鳖甲、功劳叶、青蒿之类退虚热。肺失宣肃：百部、川贝母等润肺化痰止咳。痰阻气滞，络脉不畅：瓜蒌皮、枳壳、郁金、丝瓜络等理气和络。肺气受损：太子参、黄芪、五味子等补益肺气。Ⅲ.溢饮是水饮流溢四肢肌肉为患。四肢肌肉为脾所主，水在皮下不得出，乃为肺气郁痹不宣、玄府毛窍闭塞之故。因此，该病多与肺脾输布、运化失常有关。表寒里饮证症身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌苔白，脉弦紧。理肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。法发表化饮。方小青龙汤加减。药饮郁化热：发热，烦躁，舌苔白而兼黄：小青龙加石膏汤，或大青龙汤。肢体浮肿明显：合五苓散。饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧：加杏仁、射干、葶苈子。Ⅳ.支饮是饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺之病。饮邪得以留伏不去，总以正气虚弱，阳虚不化为本，或是更伤寒邪，肺不布津，津留为饮不去。①寒饮伏肺证症咳逆喘满不得卧，痰如白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，基至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。理寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。法寒肺化饮。方小青龙汤加减。药外无表寒：可用苓甘五味姜辛汤。饮邪盛者：可用葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤。更盛则壅实于肺，可合用控涎丹。饮郁化热：木防己汤加减。饮郁化热，灼津为痰：用麦门冬汤加瓜蒌川贝木防己海蛤粉养肺清痰。②脾肾阳虚证症喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。理支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。法健脾补肾，温化水饮。方金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。药中气虚弱，停痰宿水内留：用延年茯苓饮（参术苓枳橘生姜）嗜酒无度，胃中痰水不消：满逆呕吐，目视，耳聋，腹中水声。用深师消饮丸（干姜白术茯苓枳实）。肾阳衰微