成中大中医内科学课件06气血津液病证-5血证

血证4/17/20261一、定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾病，统称为血证。出血现象----程度不同、部位不一的非外伤性出血。4/17/20262二、病名源流《内经》有“血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血”等血证病证。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》已将出血相关病证列为专篇。《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。《济生丸》等称血证为失血。《医学正传·血证》首先以“血证”病名归纳各种出血病证。《血证论》是论述血证的专书。4/17/20263三、范围凡以出血为主要临床表现的内科疾病都属于中医内科血证。4/17/20264四、病因病机血在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休。血脉内运行气的固摄气的推动气不摄血热迫气奔血液妄行出血实热虚热劳欲久病体衰饮食外感温热湿热燥热内伤情志五志化火阴虚内热4/17/20265感受外邪：风热燥邪与湿热之邪等。情志过极：五志皆能化火。饮食不节：肥甘厚味与辛辣醇酒可以酿生湿热；同样也可以损伤脾胃而脾气虚弱。劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾。体虚者多有气虚或阴虚火旺。久病之人可有阴虚内热、脾气亏虚、久病入络致瘀阻而血不归经。血液不循常道火热薰灼迫血妄行气虚不摄血溢脉外出血4/17/20266共同病机：火热（虚实）薰灼、迫血妄行，或气虚不摄、血溢脉外。病理性质：气火亢盛所致者属于实证。阴虚火旺与气虚不摄者，属于虚证。病机转化：火盛伤阴，壮火食气，或血去气伤，均可以引起病人的阴虚火旺与气虚不摄表现。出血积于体内，便属离经之血，此为瘀血，瘀血阻滞，则血不归经，瘀血可因气虚不运所致，因此该病有实证向虚证以及虚证也可向实证转化的病机变化。4/17/20267五、诊查要点〖诊断依据〗鼻衄：凡血自鼻道外溢并能排除外伤、倒经所致者，均可为鼻衄。齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血：血出于肺与气道，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰鸣、肺痨等病史。4/17/20268吐血：发病急骤，吐血前多有恶心，胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，带反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可罹患此病，但以女性为多见。4/17/20269〖病证鉴别〗⒈鼻衄： ①内科鼻衄与外伤鼻衄：外伤鼻衄有明确的碰伤、掏挖之伤等外伤史，属局部损伤，不伴有相关的全身症状。 ②内科鼻衄与经行衄血：经行衄血发于女性的经行前期或经期，即与月经周期密切相关，属妇科疾病，又名倒经，逆经等。⒉齿衄：齿衄应与舌衄相鉴别。齿衄为血自齿逢、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄的出血部位明显不同。4/17/202610⒊咳血： ①咳血与吐血：通过主症、病史、伴随症状等鉴别。咳血为血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛，恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。 ②咳血与口腔出血：鼻咽部、齿龈及口腔其它部位的出血，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。4/17/202611⒋吐血：与鼻腔、口腔及咽喉部的出血鉴别。通过主症与病史及相关检查鉴别。吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，五官科直视检查可见局部出血灶。4/17/202612⒌便血： ①便血与痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，大便之血为脓血相兼，伴有腹痛、里急后重、肛门灼热等。 ②便血与痔疮：痔疮属外科疾病，大便下血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门直肠检查可以明确内痔或外痔。⒍尿血： ①尿血与血淋：血由尿出为其共有特点，但尿痛者为血淋，不痛者为尿血。 ②尿血与石淋：石淋损伤血络也可见血从尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止。（还有膏淋也可混有血块）4/17/202613⒎紫斑：①紫斑与出疹：斑与疹的区别。通过病因、病位与主症等几个方面鉴别。斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。②紫斑与温病发斑：温病发斑具有温病的特点，如发病急骤，传变急速，发热最盛，还有热入营血、热盛动风之昏狂谵语、四肢抽搐等表现。③紫斑与丹毒：丹毒病起急骤，恶寒发热，局部皮肤红肿热痛，色如红丹，轻者压之褪色，重者压之不褪色，4/17/202614⒏血证主要类证的鉴别：①热盛迫血证：多在血证的初期，起病较急，伴发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等里实热征。②阴虚火旺证：一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而来，病人反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等阴虚内热征。③气虚不摄证：多见于病程较长，久病不愈者。起病较缓，反复出血，伴有神疲倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡、脉弱等气血不足征。4/17/202615〖相关检查〗根据血证具体病证类型作相应的现代医学的检查：咳血：肺系（支气管与肺）病变与心系病变（二尖瓣狭窄）、全身的如结缔组织病、钩体病、血液病等。吐血：消化系病变包括食管、胃、十二指肠、肝与胆之病变、药物损伤，全身性病变等。便血：胃、肠、肝、胆以及全身性与中毒性之病变均有可能引起。尿血：肾与膀胱的病变多见，也可见于上述的全身性病变。紫斑：主要是涉及血管系统与血液系统的病变。4/17/202616六、辨证论治〖辨证要点〗⒈辨病证：出血的部位与原因决定了出血的病证类型。咳血、吐血、尿血与便血等。⒉辨病位：主要是指脏腑定位。如鼻衄病位有肝、胃、肺。⒊辨虚实：一般初病多实，久病多虚。因火热迫血所致者属实；而由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。4/17/202617证型特点：脾不统血----多表现为便血、崩漏等身半以下的慢性、反复性出血，血色或淡或黯，质地常较清稀，舌质也以淡胖为多。伴脾气虚症状。肝不藏血----势凶猛，多为突然涌出，病前有伤肝史，证性偏热为多。热迫血溢----起病急，量多，范围宽，血鲜红，实热、虚热证候夹杂。瘀阻血溢----发生率较低，可与气滞、寒凝、火毒等症合并出现。冲任不固----一般仅见妇科。因持脾肾不足引起。4/17/202618〖治疗原则〗主要是治火、治气、治血三个方面：⒈治火：火热迫血者清热泻火；虚热迫血者滋阴降火。⒉治气：实证清气降气，虚证补气益气。⒊治血：主要是止血。有凉血止血、收敛止血、祛瘀止血等。〖分证论治〗4/17/202619鼻衄鼻腔出血，称为鼻衄。鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。因鼻腔局部病变引起的鼻衄，属于五官科。内科的鼻衄主要是由全身疾病而引起。在辨证论治之前，局部止血是当务之急，请五官科会诊协助止血，也可用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉填塞鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜15g，龙骨15g，桔矾60g，共研细末）塞鼻等。4/17/202620①热邪犯肺证症主症：鼻燥衄血。风热犯肺证：身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少。燥热征：口干咽燥。舌、脉：舌质红，苔薄，脉数。理燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。法清泄肺热，凉血止血。方桑菊饮加减。药桑叶菊花连翘薄荷杏仁甘草桔梗芦根肺热盛而无表证：加强清肺热药。热邪伤阴：养阴增液，用增液汤之类。凉血止血药的使用：4/17/202621②胃热炽盛证症主症：鼻衄或兼齿衄，血色鲜红。胃火上炎：口渴欲饮，鼻干，口干口臭，烦躁，便秘。舌、脉：舌质红，苔黄，脉数。理胃火上炎，迫血妄行。法清胃泻火，凉血止血。方玉女煎加减。药地黄牛膝知母石膏麦冬热结腑实：合承气汤之意。胃热伤津：天花粉，石斛，玉竹等养胃生津。气血两燔：玉女煎去牛膝加玄参方。凉血止血法则下的凉血止血药：大小蓟藕节等。4/17/202622③肝火上炎证症主症：鼻衄。肝火上火：头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，面红目赤，口干口苦。舌、脉：舌质红，脉弦数。理火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。法清肝泻火，凉血止血。方龙胆泻肝汤加减。药火热伤阴：玄参、麦冬、二至丸。有凉血止血法，应加用适当的凉血止血药。4/17/202623④气血亏虚证症主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄。气血两虚：神疲乏力，面色晄白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。舌、脉：舌质淡，脉细无力。理气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。法补气摄力血。方归脾汤加减。药4/17/202624齿衄齿龈出血称为齿衄。又称牙衄、牙宣。齿衄可因齿龈局部病变或全身疾病所致。对于齿龈局部病变引起的齿衄，属口腔科。4/17/202625①胃火炽盛证症主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛。胃火上炎：头痛，口臭以及其它胃经证候。舌、脉：舌质红，苔黄，脉洪数。理胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。法清胃泻火，凉血止血。方加味清胃散合泻心汤加减。药清胃散加连翘犀角生甘草凉血止血药的加用。4/17/202626②阴虚火旺证症主症：齿衄，血色淡红。肾阴虚：起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，腰膝酸软。舌、脉：舌质红，苔少，脉细数。理肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。法滋阴降火，凉血止血。方六味地黄丸合茜根散加减。药茜草根黄芩阿胶侧柏叶生地黄甘草属火热灼伤肾阴者，可仿黄连阿胶汤意而用泻火、养阴。阴虚内热者，可加用清虚热药如地骨皮青蒿白薇知母等。4/17/202627咳血血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。4/17/202628①燥热伤肺证症主症：咳血，痰中带血。燥热证：口鼻唇舌干燥，或有身热。舌、脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数。理燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。法清热润肺，宁络止血。方桑杏汤加减。药属燥邪者，津伤明显，干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌红少津，加强养阴润肺药如二冬天花粉之类。属热邪者，有在表在里之别，在里又有肺热与痰热的不同，在表者多属风热，当合用疏风清热，辛凉解表；肺热者清肺泻热，痰热者清热化痰。至于凉血止血药，各型均可适当加入。4/17/202629②肝火犯肺证症主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红。肝火上炎：头晕目赤，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。理木火刑金，肺失清肃，肺络受损。法清肝泻火，凉血止血。方泻白散合黛蛤散加减。药两方合并，清肝泻火之药仅有青黛，尚可仿龙胆泻肝汤之意加重清肝泻火之品。方中没有凉血止血之药，可以适当加用。4/17/202630③阴虚肺热证症主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红。阴虚内热：口干咽燥，颧红，潮热盗汗，五心烦热。舌、脉：舌质红，少苔或无苔，脉细数。理虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。法滋阴润肺，宁络止血。方百合固金汤加减。药方中未有凉血止血药，可加用或合用十灰散。出血而又血虚明显者，养血止血药如阿胶，养阴止血如旱莲草。潮热者可配清虚热药如青蒿鳖甲汤之类。盗汗者可配收敛止汗之糯稻根、浮小麦、牡蛎等。4/17/202631吐血血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。此病先判断是否为吐血（上消化道出血的判断），然后估计出血量。症状或病情的轻重与出血速度及出血量有关。4/17/202632①胃热壅盛证症主症：吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，大便色黑。胃热证：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，口干口臭。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。理胃热内郁，热伤胃络。法清胃泻火，化瘀止血。方泻心汤合十灰散加减。药4/17/202633②肝火犯胃证症主症：吐血色红或紫黯。肝火证：口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。舌、脉：舌质红绛，脉弦数。理肝火横逆，胃络损伤。法泻肝清胃，凉血止血。方龙胆泻肝汤加减。药方中凉血止血药品缺乏，应适当加入。4/17/202634③气虚血溢证症主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。气虚证：神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌、脉：舌质淡，脉细弱。理中气亏虚，统血无权，血液外溢。法健脾益气摄血。方归脾汤加减。药气虚及阳，中阳虚弱、脾胃虚寒者，温经摄血，柏叶汤。4/17/202635便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。4/17/202636①肠道湿热证症主症：先血后便，便血色红，点滴或喷射而出。大肠湿热：口苦，大便不畅，肛门灼痛，或有腹痛。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。理湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。法清化湿热，凉血止血。方地榆散合槐角丸加减。药地榆散：地榆茜根黄芩黄连山栀茯苓槐角丸：槐角地榆黄芩当归炒枳壳防风此又有“近血”、“肠风”、“脏毒”之称。热灼阴伤，血去营亏，可成湿热与阴伤共存，治当清热除湿与养血补阴同用，方选清脏汤或脏连丸。4/17/202637②气虚不摄证症主症：便血，血色红或紫黯。气虚证：神疲体倦，食少，面色萎黄，心悸，少寐。舌、脉：舌质淡，脉弱。理中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。法益气摄血。方归脾汤。药出血过多则血亏，出血不止应止血，法用养血止血，药选归大肠经。气虚血下泄，当有中气下陷之虞：下坠感是其特征。仿补中益气汤。4/17/202638③脾胃虚寒证症主症：先便后血，便血紫黯，甚则黑如柏油样。脾胃阳虚证：腹部隐痛绵绵，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏。舌、脉：舌质淡，脉沉细或弱或微。理中焦虚寒，统摄无权，血溢胃肠。法温脾摄血，养血止血。方黄土汤药灶心黄土（伏龙肝）阿胶黄芩地黄白术附子甘草方中黄土近年多缺，原有用赤石脂替代者。也有人用建筑用的红砖。肾阳亦虚者，加重温阳之品，如鹿角霜或鹿角片，干姜，艾叶之类。4/17/202639尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少不同，而使小便呈淡红色，鲜红色，或茶褐色，尤其可以是现代医学所谓的镜下血尿。4/17/202640①下焦湿热证症主症：尿血而无痛，血色鲜红。膀胱湿热：小便黄赤灼热。心热移于小肠：心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌、脉：舌质红，脉数。理热伤阴络，血渗膀胱。法清热利湿，凉血止血。方小蓟饮子加减。药小蓟藕蒲黄木通滑石生地当归甘草黑栀子淡竹叶或清热或凉血之药可以视具体情况而增减。有留瘀之征者，当化瘀止血，可加桃仁红花牛膝等活血化瘀。4/17/202641②肾虚火旺证症主症：小便短赤带血而不痛。肾阴虚而内热：头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰酸膝软。舌、脉：舌质红，脉细数。理虚火内炽，灼伤脉络。法滋阴降火，凉血止血。方知柏地黄丸加减。药方中应加入凉血止血药品。也可针对潮热用退虚热药。4/17/202642③脾不统血证症主症：久病尿血，或兼见齿衄、肌衄。脾气虚证：食少，体倦乏力，气短声低，面色不华。舌、脉：舌质淡，脉细弱。理中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。法补中健脾，益气摄血。方归脾汤加减。药方中稍逊止血药品，当加入养血止血药为宜。中气下陷者，当仿补中益气汤以益气升阳为主。4/17/202643④肾气不固证症主症：久病尿血，血色淡红。肾虚：头晕耳鸣，精神困倦，腰脊酸痛。舌、脉：舌质淡，脉沉弱。理肾虚不固，血失藏摄。法补益肾气，固摄止血。方无比山药丸加减。药山药、熟地、山萸、茯神、泽泻、菟丝子、肉苁蓉、怀牛膝、赤石脂、五味子、巴戟天、杜仲4/17/202644紫斑血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄者。4/17/202645①血热妄行证症主症：皮肤出现青紫斑点或斑块。可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血。血热：口渴，便秘，或有发热。舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦数。理热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。法清热解毒，凉血止血。方十灰散加减。药4/17/202646②阴虚火旺证症主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止。可有鼻衄、齿衄或月经过多。阴虚内热：颧红，心烦，五心烦热，口渴，潮热，盗汗。舌、脉：舌质红，或红绛，苔少，脉细数。理虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。法滋阴降火，宁络止血。方茜根散加减。药4/17/202647③气不摄血证症主症：反复发生肌衄，久病不愈。脾气虚：神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，大便溏泄。舌、脉：舌质淡，脉细弱。理中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。法补气摄血。方归脾汤加减。药脾肾两虚，兼见腰膝酸软之症，加用补益肾气之品。4/17/202648鼻出血鼻粘膜毛细血管丰富，位置表浅，鼻部外伤、局部感染或全身性疾病时容易引起鼻出血。4/17/202649一、局部病因1.外伤：外伤，挖、擤鼻等机械性局部损伤，手术损伤。2.鼻异物：(儿童多见)一侧鼻阻塞，流出带臭味的血性脓性物。3.鼻腔疾病：鼻腔炎症；粘膜糜烂、干燥、变薄；鼻腔特异性炎症。4.鼻腔、鼻窦和鼻咽部肿瘤。4/17/202650二、全身性原因的鼻出血----动脉压或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变。1.急性传染病：高热时易出血。2.心血管疾病：①动脉压过高：高血压及动脉硬化，气压性创伤；②(上腔)静脉压过高：慢支炎、肺气肿、肺心病，二尖瓣狭窄等。4/17/2026513.血液病：凝血功能障碍，血小板量或质的异常。4.维生素缺乏或钙缺乏。5.风湿热。6.肝肾疾病。7.遗传性出血性毛细血管扩张症(家族史与近亲结婚史)。8.内分泌失调(倒经---鼻粘膜毛细血管扩张，脆性增加)。9.化学物质及药物中毒。4/17/202652咯血常由呼吸循环系统疾病引起，有时也可由外伤、其他系统的疾病或全身性因素引起。咯血量并不一定与疾病的严重程度一致；咯血量的多少和危险性不能很好吻合；咯血最重要的致死原因是出血的速度；不论咯血量多少均可发生窒息。咯血以肺结核、支气管扩张、肺癌和肺炎等四种疾病为最常见。4/17/202653一、呼吸系统疾病：还包括寄生虫病与尘肺。二、循环系统疾病：二尖瓣狭窄、高心病、肺动脉高压、肺梗死。三、外伤。四、伴全身出血倾向的疾病：肺钩体病、肾功能衰竭、血液病等。五、其他：如肺出血肾炎综合征、替代性月经等。4/17