广西中医大中医内科学讲义47积聚

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第七章．第七节（积聚）P323一、概述定义：积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。中医文献中的痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚的范畴。（二）源流积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《难经·五十五难》：“故积者，五藏所生；聚者，六府所成也。积者，阴气也。其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。聚者，阳气也，其始发无根本，上卜无所留止，其痛无常处，渭之聚。故以是别知积聚也。”《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的瘸瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。……初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”范围腹部肿瘤、肝睥肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病。二、证候特征积三、病因病机气滞情志抑郁——————凝结成块血瘀气机郁滞脾虚生痰——血脉瘀阻饮食所伤———气滞、血瘀、因食遇气—食气交阻气滞血瘀痰浊邪毒侵袭———脏腑失和——————-，痰浊内生黄疸、久疟————湿痰凝滞它病转归——感染血吸虫——虫阻脉道，肝睥血瘀四、诊断要点积证主要症状：以腹部可扪及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。伴随症状：积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退，逐渐消瘦等正气亏虚的症状。面积证的后期，一般虚损症状均较为突出。聚证主要症状：以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。伴随症状：倦怠乏力、纳差、便溏等睥胃虚弱的证候。结合病吏，做B超、cT、胃肠钡剂x线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。五、鉴别诊断1．痞满痞满以患者自觉皖腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见．更不能扪及包块，临床上以此而和积聚相区别。2．鼓胀鼓胀以肚腹胀大，鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹内均有积块，所不同的是鼓胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹张大。故腹内有无水液停聚，是鼓胀与积聚的鉴别要点。六、辨证论治辨证要点辨积与聚的不同积证具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分．病情较重．治疗较难等特点；聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。辨积块的部位病在肝：右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疽、纳呆、腹胀等症状者；病在胃：胃脘部积块伴见反胃、呕吐。呕血、便血等症状者；病在肠：右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者。辨初、中、末期虚实的不同初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。治疗原则聚证重调气，积证重活血。聚证以疏肝理气、行气消聚为基本治则；积证以活血比瘀、软坚散结为基本治则。分证论治聚证1.肝气郁滞症状：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散;病情常随情绪而起伏;苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气消聚。方药：木香顺气散。木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草-行气温中．散寒化湿;台乌药、生姜、枳壳-增强温中理气的作用；香附、青皮-疏肝理肝解郁。临床应用：若寒甚，腹痛较剧，得温症减，肢冷者，可加高良姜、肉桂温中理气止痛。若兼有热象，口苦．舌质红者．去台乌药、苍术．加吴茱萸、黄连(即左金九)泄肝清热。老年体虚，或兼见神疲、乏力、便溏者，可加党参、白术益气健睥。本证攻窜胀痛之症缓解后，可以疏肝理脾的逍遥散调理善后。2.食浊阻滞症状：腹胀或痛，时有如条状物聚起在坦部．重按则胀痛更甚;便秘，纳呆。舌苔腻，脉弦滑。治法：理气化浊。导滞通腑。方药；六磨汤。沉香、木香、台乌药-理气宽中;大黄、槟榔、枳实-通腑导滞。临床应用:可加山楂、莱菔子以增强健胃消食的作用。痰浊中阻．呕恶苔腻者:可加半夏、陈皮、生姜;蛔虫结聚，阻于肠道而引起者:可加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。反复发作，脾胃虚弱者:平时可用香砂六君子汤健运脾胃，凋理气机。积证1.气滞血阻症状：积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。治法：理气活血，通络消积。方药：荆蓬煎丸。木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔-理气散结;三棱、莪术-活血消积。合用失笑散或金铃子散-增强活血化瘀、散结止痛的作用。2.气结血瘀症状：腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移;饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行;舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。治法：祛痰软坚，补益脾胃。方药：膈下逐瘀汤、六君子汤。当归、川芎，桃仁、红花、赤芍、五灵脂、延胡索-活血化瘀通络止痛;香附、乌药、枳壳-行气止痛;甘草-益气缓中。临床应用:加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积的作用。或配合服用鳖甲煎丸，化症回生丹消症散积。在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤，以共同组成攻补兼施之法。3.正虚瘀结症状：积块坚硬，疼痛逐渐加剧；饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形；舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。治法：补益气血，化瘀消积。方药：八珍汤、化积丸。八珍汤为补益气血的常用效方；三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子-活血祛瘀、软坚散结；阿魏-消痞去积；海浮石-化痰软坚散结；槟榔-理气泻下(便溏或腹泻者宜去)。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。临床应用：气虚甚者：可加黄芪、淮山药、苡仁益气健睥。阴液大伤者：可加生地、玄参、麦冬、五竹等养阴生津。七、转归预后聚证的预后一般较好，若治疗得当，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反复发作，或先因气聚．日久则血瘀成积者。而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”积证后期，可以发展为黄疽、鼓胀、吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。现在由于医学的进展，积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减轻，生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈。八、预防与调摄饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜。注意劳逸适度，避免过劳。如有胃皖痛，胁痛、泄泻、便血等病证，应及早检查治疗。九、介绍近年本病中医药治疗、研究进展活血化瘀据现代研究，活血化瘀对积聚的治疗作用在于改善结缔组织代谢。活血化瘀药能抑制纤维母细胞合成胶原，使肥大细胞增多，使病变的胶原纤维变细、疏松化，对增生性病变有不同程度的软化和吸收作用，能改善血液流变学指标，有抗血栓形成作用。实验初步证实具有抗肿瘤作用的活血化瘀药有赤芍、川芎、红花、郁金、延胡索、当归、丹参、水蚝、虻虫、廑虫、三棱、莪术、水红花子等。扶正培本扶正培本能调节机体的免疫功能，包括影响非特异性免疫(升高外白细胞，增强网状内皮系统的吞噬功能)，影响特异性免疫等。还具有改善物质代谢，增强内分泌，改善骨髓功能，增强机体抗害能力，抗肿瘤，促进机体康复等作用。十、小结积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类