电子病历书写质量管理办法

电子病历书写质量管理办法一、总则（一）目的依据。为规范电子病历书写行为，提升医疗质量与安全水平，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规制定本办法。（二）适用范围。本办法适用于本医疗机构所有医务人员在诊疗活动中形成的电子病历书写与管理工作，包括门诊病历、住院病历、急诊病历等所有类型电子病历。（三）基本原则。电子病历书写应当遵循客观真实、及时准确、完整规范、安全保密的原则，确保病历信息与患者病情变化同步记录。二、组织管理（一）职责分工。医务科负责电子病历书写质量的全流程监管，信息科负责系统技术支持，各临床科室主任对本科室电子病历质量负总责。（二）层级管理。实行院、科、床三级管理体系，院级每月抽查，科级每周检查，床级实时监控。（三）人员培训。新入职医务人员必须通过电子病历书写规范培训考核，每年组织不少于4次专项培训，考核不合格者不得独立书写电子病历。三、书写规范（一）基本要求。电子病历书写应当使用中文，医学术语规范，文字工整，无错别字，特殊情况下可使用外文但需标注中文译名。（二）时间要求。门（急）诊病历应当及时书写，入院记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录至少每日1次，手术记录应在术后24小时内完成。（三）内容规范。1.主诉必须简明扼要反映患者主要症状，现病史需按时间顺序描述病情发展，既往史应记录重大疾病史及手术史。2.体格检查项目齐全，数据准确，阳性体征必须注明部位。3.辅助检查结果必须与临床诊断对应，异常值加粗标注。4.医嘱开具必须符合规范，药品剂量与用法准确无误。（四）特殊记录要求。1.抢救记录必须实时、连续书写，不得有间隔，抢救结束6小时内完成。2.会诊记录需注明会诊时间、地点及与会专家姓名，会诊意见必须明确。3.知情同意书必须由患者或授权代理人签字，电子签名与手写签名具有同等法律效力。四、系统管理（一）权限控制。实行基于角色的权限管理体系，医师可书写全部病历内容，护士可记录护理信息，质控人员可查看但不能修改已归档病历。（二）版本管理。电子病历实行版本控制，每次修改必须记录修改人、修改时间及修改内容摘要，系统自动保存5个历史版本。（三）数据安全。采取加密传输、双机热备、异地容灾措施，确保电子病历数据不丢失、不被篡改。定期进行安全巡检，发现漏洞立即修复。五、质量控制（一）日常质控。各科室成立电子病历质控小组，由科主任担任组长，每季度开展全面检查，重点检查前3日病历及当日抢救记录。（二）院级抽查。医务科每周随机抽取10份电子病历进行审核，重点关注诊断符合率、用药合理性、检查结果闭环等指标。（三）问题反馈。质控发现的问题必须通过系统反馈至责任医师，限期整改，整改情况需在病历中说明，实行闭环管理。六、奖惩措施（一）奖励机制。对电子病历书写质量优秀的医师，每年评选10名标兵，给予奖金及表彰，优先推荐参加学术交流。（二）处罚规定。1.出现病历书写差错导致医疗纠纷的，根据情节严重程度给予警告、罚款直至解聘处分。2.连续3次检查不合格的，取消当年评优资格。3.恶意篡改电子病历的，依法依规追究刑事责任。（三）责任追究。科室电子病历合格率低于90%的，取消科室年度评优资格，科室主任承担管理责任。七、附则（一）解释权。本办法由医务科负责解释，自发布之日起施行。（二）修订程序。根据国家法律法规及实际工作需要，医务科可对本