《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》复习总结2026

《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》复习总结2026近年来，在国家医保局的组织领导下，DRG付费在全国各地稳步推进、不断完善。2024年7月，国家医保局印发相关通知，正式推出《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》，标志着DRG付费正式进入2.0时代，也为医保支付规范化、精细化发展指明了方向。在DRG/DIP即将进入3.0之际，笔者认真复习研读了《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》（以下简称《方案》），最大的感受是：这绝不是一份简单的“分组操作手册”，而是一本完整的DRG入门+进阶学习资料。其内容涵盖DRG历史发展、分组方案开发、ICD编码体系解读以及细分组目录等方方面面，干货满满、亮点突出，不管是医保从业者、编码人员，还是医疗机构相关负责人，都值得认真研读。一、前言：读懂DRG的“来龙去脉”，理清核心逻辑《方案》的前言部分，清晰回顾了DRG的由来与发展，解答了一个核心问题：DRG最初是为了解决什么问题而诞生的？其实，DRG的构想源于一个非常实际的医疗服务需求——“如何比较不同医疗服务提供者的服务质量与效率，从而做出更合理的选择？”为了回答这个问题，人们提出了“病例组合（Case-Mix）”的概念，即将临床过程相似、资源消耗相当的病例归为一组，以此实现公平对比。这一点，很容易让人联想到DRG中的核心指标——病例组合指数（CMI）。有意思的是，后来DIP付费中也出现了CMI指标，这其实有些出人意料。要知道，DIP本身并不存在“病例组合”的逻辑，因此笔者推测，在DIP付费模式中，CMI的实际作用可能有限，更多是作为辅助参考，娱乐性质或许大于实用价值。除此之外，《方案》还梳理了我国DRG的发展历程：上世纪80年代末开始初步研究，2019年确定30个城市开展付费试点，2021年印发三年行动计划。如今，在国家医保局的统筹推进下，加上中华医学会、中华口腔医学会的临床论证支持，DRG分组方案不断优化调整，标准化、规范化水平也在稳步提升，逐步走向成熟。二、开发环境：DRG分组的“基础前提”，这些细节别忽视DRG的顺利应用，离不开三个核心基础：《医疗保障基金结算清单》数据、医保版疾病编码、医保版手术操作编码。《方案》对这三部分内容进行了详细拆解，尤其是编码相关内容，发现了不少打破固有认知的知识点。先说说数据来源：从“病案首页”到“医保结算清单”的转变在国家医保局颁发《医疗保障基金结算清单》之前，我国DRG分组的数据来源主要是“病案首页”。但随着《医疗保障基金结算清单》的全面推广使用，今后DRG分组的数据将完全来源于这份清单，这也意味着，清单填写的规范性、准确性，直接影响DRG分组的合理性，进而影响医保付费结果。再看ICD编码：这些历史细节，和教科书不一样《方案》对ICD编码体系的介绍，打破了我们很多固有的认知，尤其是关于ICD的历史起源，和《病案信息学》教材中学到的有明显差异。《方案》提到，1853年，法国巴黎的医学统计学家耶克·贝蒂荣（JacquesBertillon）提出了疾病死亡原因统计分类法，这一方法很快受到政府与公共卫生行政部门的重视。另外，《方案》明确，1900年、1920年、1929年、1938年的巴黎国际统计学会议上，将这份分类法的第2~5版命名为“国际死因分类法（InternationalListofCausesofDeath）”，简称ICD系统。这也给我们从事编码工作的人提了个醒：医保版编码，不仅在编码规则上与教科书有差异，在ICD的历史沿革、版本定义上，也可能存在不同，日常工作中需要格外注意，避免因固有认知导致编码失误。三、相关术语：吃透这些核心概念，才算真正懂DRG《方案》对DRG相关的核心术语进行了清晰界定，结合笔者几年来的研究经验和实际工作感悟，为大家逐一解读，帮大家快速吃透这些关键概念，避开认知误区。主要诊断大类（MajorDiagnosticCategory,MDC）《方案》定义：指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。笔者感悟：之所以叫“主要诊断大类”，是因为最初的DRG分组逻辑，是先根据主要诊断，将所有病例分成若干个大类（也就是MDC）。直到DRG更新到第八版时，才出现了“先期分组（PREMDC）”——即先根据手术操作进行分组，再归入相应MDC。MDC分组有一个最核心的原则：“相互不包括”，简单说就是每个MDC都是相互独立的，同一个主要诊断，不可能同时出现在两个不同的MDC中（比如既出现在MDCD，又出现在MDCF）。其实这个“相互不包括”的原则，我们并不陌生——ICD分类中，也采用了这一根本原则。核心疾病诊断相关分组（AdjacentDiagnosisRelatedGroup,ADRG）《方案》定义：主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。补充说明：DRG2.0版初步分为409个ADRG，其中外科手术组182个、非手术室操作组37个，内科诊疗组190个。笔者感悟：ADRG可以简单理解为“MDC的进一步细分”——先将病例归入26个MDC，再在每个MDC内部，根据临床特征、治疗方式等，拆分为多个ADRG。值得注意的是，ADRG在全国不同付费地区保持一致，这就保证了DRG分组的稳定性，也为后续的数据分析、同行交流、病组维护，奠定了统一的基础，避免了不同地区分组标准不一、无法对比的问题。主要诊断（PrincipalDiagnosis）《方案》定义：指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。笔者感悟：定义看似简单，但在实际工作中，由于医保部门、医疗机构、编码人员的立场不同，对“主要诊断”的理解往往存在差异：从定义本身来看，主要诊断是“患者本次住院的主要原因”；在医保部门眼中，主要诊断往往是“花费医疗费用最多的疾病”；在医疗机构眼中，主要诊断更倾向于“权重/分值最高的疾病”。这种认知差异，也常常导致主要诊断填报不规范，进而影响DRG分组和医保付费，需要各方协同规范。其他诊断（SecondaryDiagnosis）《方案》定义：指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。笔者感悟：其他诊断的填报，最能体现“医保结算清单”和“病案首页”的区别。在医保清单中，其他诊断并不是“所有并存疾病都要填报”，而是仅包括那些“影响患者本次住院医疗过程”的附加病症，具体包括：需要进行临床评估、需要针对性治疗、需要进行诊断性操作、会延长住院时间、会增加护理和/或监测强度的病症。那些对本次住院无任何影响的既往疾病，无需填报。主要手术及操作（MajorProcedure）《方案》定义：指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。笔者感悟：结合定义，有一个疑问和大家探讨：如果患者住院期间，仅针对“其他诊断”的病症做了某项手术或操作，那么该病例的“主要手术及操作”，是否应该为空？欢迎大家在评论区交流看法。其他手术及操作（SecondaryProcedure）《方案》定义：指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。笔者感悟：这里有一个细节需要注意——《医疗保障基金结算清单填写规范》中，明确列举了“无需填报和编码的操作”，比如鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）。那么问题来了：这些“无需填报”的操作，是否可以自愿填报？如果填报了，会对DRG分组产生影响吗？这也是实际工作中，很多编码人员和医护人员常遇到的困惑。合并症或并发症（ComorbidityorComplication,CC）《方案》定义：合并症（Comorbidity）指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程有一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）；并发症（Complication）指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。其中，影响较大的称为“严重合并症或并发症（MajorComorbidityorComplication,MCC）”。笔者感悟：DRG2.0版有一个非常大的变化——并发症/合并症（CC）的数量，大幅减少了一半。结合DRG分组的特点，我们知道，“高靠诊断”（将病例归入更高权重的DRG组）并不容易，但多编码一些并发症/合并症（CC），相对更容易实现。因此，本次大幅缩减CC数量，本质上是为了维护医保付费的公平性，避免因过度编码CC导致医保基金浪费，这也体现出我国DRG更新机制的高效和严谨。0000组《方案》定义：指由于疾病诊断编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例进入的组。笔者感悟：简单来说，就是“无家可归”的病例——无法被分入任何一个正常的DRG组，比如那些“不能作为主要诊断”的病例，或者编码填写错误、不规范的病例，都会被归入0000组。这也提醒我们，编码规范、诊断填写准确，是DRG正常分组的基础。歧义（QY）组《方案》定义：指与主要诊断无关的手术病例组，可在多个MDC中出现。笔者感悟：从DRG试点开始，QY病例就一直是同行们讨论的热点。其实，出现QY病例，无外乎三种原因：诊断和/或手术操作编码有问题（比如编码错误、漏编、错编）；DRG分组方案本身有漏洞；编码和分组方案都存在问题。其实对于DRG来说，不管是编码问题还是分组方案问题，都属于“可解决的问题”——只要规范编码、优化分组方案，就能逐步减少QY病例。相比之下，另一种医保支付方式（DIP）的部分问题，解决起来就相对困难，因为其常被归