课件6-4 营养不良

第四节

营养不良中国医科大学

倪翠萍情景导入情景描述：李某，女，86岁。既往有高血压史及严重骨关节炎史，须依靠四爪拐杖行走。1个月前，因轻微卒中导致的右侧肢体活动障碍而住院，现已出院。住院前，有独立的日常生活活动能力，但出院后需要社区上门照护服务。出院后病人体重减轻，随即到老年科门诊就诊。多学科团队进行综合评估，结果显示病人认知功能良好，近期体重下降，体质指数为16。实验室辅助检查发现，轻度贫血及淋巴细胞计数下降、低蛋白血症和低钙血症，右侧膝关节炎症性改变。心理评估发现病人有抑郁症状，口腔检查发现龋齿及缺齿。言语治疗师进行会诊，结果显示病人吞咽功能正常。请思考：1.导致该病人发生营养不良的原因有哪些？2.应如何对该病人进行营养不良的护理干预？

营养不良一二三

概述评估护理措施一、概述1.营养不良

指由能量、蛋白质及其他营养素摄入不足或过剩造成的组织、形体

和功能改变及相应的临床表现。2.营养不良分类营养缺乏：蛋白质缺乏或蛋白质-能量缺乏等导致非意愿性体重下降营养过剩：超重和肥胖、高胆固醇血症、维生素过多等一、概述3.非意愿性体重下降与营养不良的严重程度相关。蛋白质-能量营养不良：是蛋白质和能量摄入不足的病理状态，出现在能量和/或蛋白质不能满足代谢需求时。显著性非意愿性体重下降：在1个月内超过5%、3个月内超过7.5%、6个月内体重下降超过10%，或者体重低于90%的理想体重及血清白蛋白小于25mg/L。流行病学资料：我国老年人低体重营养不良率为6.2%，老年住院病人处于营养不良或存在营养不良风险的比例高达65%。一、概述4.超重和肥胖根据《中国成人超重和肥胖预防控制指南》推荐为：BMI＜18.5kg/m2为体质量过低，18.5≤BMI≤23.9kg/m2为正常，24.0≤BMI≤27.9kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖。男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm也可提示为中心性肥胖。流行病学资料：2015年中国发展研究基金会《中国老年人营养与健康报告》，指出整个老年群体超重和肥胖率分别为31.8%和11.4%。《中国居民膳食指南科学研究报告（2021）》报道，老年人整体肥胖率达到了13%。二、评估（一）营养不良的筛查内容多由体重指数、近期体重下降、饮食摄入状况、由慢性病加速营养不良发展的危险因素等一系列问题组成。根据问卷题目得分评定营养不良风险的等级。若评定等级为中、高等风险，需进一步进行营养不良的评定。NRS2002SGA/PG-SGAMUSTMNA-SF优势1.以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信效度在欧洲得到验证；2.中华医学会研究证实适用于99%以上的住院患者；3.花费时间少，无需培训，已成为我国应用最为广泛的一种筛查工具。1.PG-SGA敏感性0.93,特异性0.822.

SGA被美国肠外肠内营养学会推荐为危重病人最有价值的筛查工具。3.

PG-SGA目前已被美国营养师协会、美国糖尿病协会、中国临床肿瘤营养治疗专家委员会等协会推荐作为肿瘤病人首选粗筛量表。1.有很好的表面效度和内容效度。预测效度也得到证实。2.适合不同医疗机构的营养风险筛查，适合于不同人员使用。3.MUST可预测老年住院患者死亡率和住院时间，即使是无法测量体重的老年患者。1.用于老年患者的风险评估，适用于住院患者和家庭照顾患者。2.迅速简单易操作，10分钟左右即可完成。3.可用于预测健康结局、社会功能、死亡率、就诊次数和住院花费。缺点患者卧床无法测量体重或者水肿、腹水等影响体重测量；意识不清患者无法回答评估者的问题；但该类问题在现有的所有筛查营养的问卷中都存在。1.更多反映的是疾病状况，而非营养状况；2.不易区分轻度营养不良，更多侧重慢性或已经存在的营养不良。3.是一个主观评估工具，需要专业人员操作，不适合医院常规营养筛查。1.MUST虽简单易行，但评分标准中两项都与体质量有关，对于因各种原因无法获得准确体质量的患者，应用此量表进行评估可能存在偏差。适合用于65岁以上老人的营养风险筛查，不适用住院患儿的营养风险筛查。二、评估（二）营养不良的评定一般状况及饮食状况采集体格检查人体指标测量辅助检查其他测量指标包括肌力、生活质量等功能评价三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（1）选择合理的营养支持途径（2）确定每日能量需求（3）常量营养素比例（4）微量元素及维生素（5）液体量三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（1）选择合理的营养支持途径在接受营养支持前，应保证血流动力学基本稳定，调理各器官功能，纠正低血容量、酸中毒、低钠、低钾等水电解质酸碱平衡紊乱。能够经口摄食者尽可能鼓励经口食入足够营养物质，肠道有功能者首选肠内营养当肠内营养支持连续7天内功能不足目标能量的60%时，应联合给予肠外营养应激或急性炎症状态（败血症、严重创伤）时，由于机体蛋白质分解代谢可导致肌肉丢失，应及早给予肠内营养（24～48h）。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（2）确定每日能量需求一般维持在25～30

kcal/kg老年病人处于应激状态时，维持在30～40kcal/kg，这种快速估计的方法对于老年人和肥胖者可能会高估三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（2）确定每日能量需求还可依据静息代谢率（restingmetabolicrate，RMR，kcal/d）估计，常使用Harris-Benedict法计算男性RMR=66+(13.7*体重kg)+(5*身高cm)-(6.8*年龄)女性RMR=655+(9.5*体重kg)+(1.8*身高cm)-(4.7*年龄)若老年人患某种疾病或创伤，应根据严重程度乘以调整因子估计总能量如轻度病情或创伤老年病人每日总能量需要=RMR*1.3中度病情或创伤老年病人每日总能量需要=RMR*1.5重度疾病或创伤老年病人每日总能量需要=RMR*1.7～1.8三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（3）常量营养素比例总能量的20%～30%来自脂肪（同时限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量）；45%～60%来自碳水化合物（限制精制碳水化合物摄入）；老年病人蛋白质合成能力下降，建议每天摄入1.0～1.2g/kg的蛋白质或占合成能力的15%～20%，在应激或创伤情况下，每天蛋白质达到1.5g/kg，但有慢性肾脏病的患者，应适量限制蛋白质摄入；推荐每天摄入25～30g膳食纤维三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（4）微量元素及维生素虽然老年病人推荐摄入标准与健康成人无显著差异，在疾病应激或创伤情况下，要增加供给量。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

1.营养支持的原则（5）液体量老年人通常饮水量为30～40

mL/（kg·d）或1

mL/kcal。发热体温每升高1℃，需要额外补充300～400

mL，感染以及使用利尿药或通便药后需要额外补充丢失的液体量。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

2.检查体重降低原因并纠正（1）检查老年人体重降低潜在原因并处理（2）尽早干预老年人的低血容量以及水电解质酸碱平衡紊乱（3）警惕再喂养综合征三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

2.检查体重降低原因并纠正（1）检查老年人体重降低潜在原因并处理抑郁等情绪问题、牙齿问题都可纠正；有吞咽问题的老年病人，应调整饮食，注意降低误吸风险；功能受限老年人，应由多学科团队进行评估并改善功能状况；注意就餐环境；为独居或不能备餐的老年人提供社会支持服务等。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

2.检查体重降低原因并纠正（2）尽早干预老年人的低血容量及水电解质酸碱平衡紊乱根据年龄、BMI、是否禁食、原发病以及疾病的不同病程、引流量和是否伴随心、肺、肾脏疾病，选择合适的营养支持途径、适量的能量和营养物质，制订个体化营养支持方案。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

2.检查体重降低原因并纠正（3）警惕再喂养综合征再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现，包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。老年人严重营养不良时，在营养支持开始最初2～5天内，表现为严重的电解质紊乱，如低磷血症、低钾血症、低镁血症，糖代谢异常，维生素缺乏及其相关心血管系统症状。先补给所需营养素的半量，在逐步增至全量。三、护理措施（一）非意愿性体重降低老年人的护理

3.健康教育（1）注意在膳食结构均衡的基础上，更换各种烹饪方法和食物的花色品种；（2）对于咀嚼、消化吸收低下者，食物烹饪要注意采用炖或煮的方法；（3）要保证每日饮水量；（4）鼓励老年人适度运动及在家人或朋友陪伴下进餐；（5）注意老年人饮食和体重变化。三、护理措施（一）超重和肥胖老年人的护理

1.全面体格检查并制定减重方案（1）要对其健康情况（包括体检和实验室检查）有较全面的了解，重点针对产生肥胖的原因和存在的并发症；（2）要考虑超重和肥胖可能使老年人患心血管病和糖尿病的危险性增加，肥胖引起的骨关节症使其关节活动功能受限等问题。（3）在全面评估慢性疾病危险因素基础上，衡量减重措施的利弊，并评价减重是否能改善其机体的功能或减少其疾病的危险因素。（4）针对老年人个体设计个性化营养和运动方案，可预防因减重可能造成的机体损害。

三、护理措施（一）超重和肥胖老年人的护理2.健康教育（1）首先树立正确的观念；（2）超重和肥胖是可以预防和控制的；（3）体重超重尚未达到肥胖程度的老年人，可不必过分强调减重，而防止体重继续增长是非常重要的；（4）肥胖老年人要制定减重计划，要长期坚持，速度不宜过快，不可急于求成；（5）要鼓励老年人摄入的低能量、低脂肪、适量蛋白