肺CT准确识别支原体肺炎标志性特征

肺CT准确识别支原体肺炎标志性特征肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)比较常见，国内外多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体是我国成人CAP的重要致病原，可排名第二甚至第一。MPP的特征为咳嗽、发热，主要为干咳，起病缓慢，逐渐加重，可以发展到高热和持续性咳嗽，病情通常较轻，可持续数周至数月，常为自限性，在社区获得性肺炎中常见。MPP的CT影像学表现主要有：•

支气管管壁增厚•

磨玻璃影（GGO）•

小叶中央型结节•

片状实变•

树芽征为了更好的理解掌握MPP的影像学特征，需要进一步深入学习其影像学-病理学相关性（图1）：支气管管壁增厚-

对应病理表现为支气管血管周围单核细胞浸润形成的「袖套样」改变；小叶中央型结节-

对应小气道的细胞性支气管炎伴管腔渗出物或肉芽组织；实变/磨玻璃影

-

对应肺泡腔内的中性粒细胞和渗出物。图1MPP的主要影像学-病理学相关性与常见征象的发生率。特点一：支气管管壁增厚支气管管壁增厚如何界定？万物皆可量化，支气管管壁增厚一般使用支气管管壁厚度/支气管外径（T/D比值），建议设定窗位-450H，窗宽1500H更为精确，正常值约为0.2（图2），T/D＞0.2提示支气管管壁增厚。HRCT上的支气管壁不仅仅是支气管管壁本身，还包含支气管血管周围间质。需要注意的是，支气管扩张时，分母变大，管壁厚度/支气管外径比值可正常。图2

评估支气管管壁增厚使用T/D比值，T：支气管管壁厚度，D：支气管外径，正常值为0.2。肺炎支原体肺炎时支气管管壁增厚比较常见（图3）。图3A图箭头所指为正常支气管管壁；B图为肺炎支原体肺炎时，支气管管壁有明显增厚，T/D比值＞0.2。影像学-病理相关性：动物试验提示宿主细胞介导的免疫（CMI）上调时表现为支气管与血管周围淋巴细胞袖套样浸润，而肺泡内无炎症（图4）。图4

小鼠接种肺炎支原体2周后低倍镜下的肺组织。A：未治疗时；B：予白介素-2治疗后支气管与血管周围的淋巴细胞呈明显袖套样浸润，肺炎内未见炎症；C：予激素治疗后则以肺泡腔内炎症细胞渗出为主。特点二：小叶中央型结节什么是小叶中央型结节？次级肺小叶简称肺小叶，是肺CT能见到的最小单位，以结缔组织间隔为边界，呈不规则的多面体形状，大小约1～2.5cm（图5）。图5

次级肺小叶的解剖结构示意图。根据2008年Fleischner胸部影像术表

[5]，肺部弥漫性结节基于分布特点，通常分为三类：淋巴管周分布、随机分布与小叶中央分布（图6）。图6

三种常见的弥漫性肺结节分布类型。A：淋巴管周分布，淋巴管周围结节累及胸膜下、小叶间隔与小叶中央的支气管血管周围区域；B：随机分布：结节随机累及小叶间隔与胸膜表面，但肺叶内无特异性的分布特征；C：小叶中央型结节，仅出现在小叶中央。弥漫性肺结节的分类的有利于缩小鉴别诊断范围，指导进一步检查（图7）。图7

弥漫性肺结节的三种常见类型的影像学特点及其对应的常见疾病。MPP可表现为小叶中央型结节。影像学-病理相关性：部分MPP可表现为局限/弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨率CT（HRCT）显示为小叶中央型结节、树芽征、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克灌注征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞（图8）[6]。图8MPP恢复期开胸肺活检组织病理，低倍镜下示细胞性细支气管炎。特点三：GGO与实变影像学与病理相关性：磨玻璃影（GGO）是指肺实质局部透亮度下降，肺泡腔内被液体或其它物质替代，空气部分排出，尚未完全掩盖其中的支气管与血管影，可以理解为「半透明」。实变(consolidation)是肺泡腔内被液体或其它物质替代，空气被全部排出，其中的支气管与血管完全不可见，所以实变可以理解为「完全不透明」(图9)。实变内未闭的支气管可形成「空气充气征」。图9MPP恢复期开胸肺活检组织病理，高倍镜下示渗出液、纤维蛋白、中性粒细胞填充肺泡腔，肺泡管内可见肉芽组织（*）。实战MPP多见于儿童与年轻人，老年人相对少见。起病缓慢，干咳为主，发热（一般＜38.8℃），可伴有咽痒、咽痛等。常规头孢类、青霉素类治疗无效，目前国内肺炎支原体对阿奇霉素耐药率较高，所以临床阿奇霉素治疗无效也较常见。MPP的CT的三大影像学特点：支气管管壁增厚、小叶中央型结节与GGO/实变，以上三大征象往往同时存在（图10～12）。图10

女性40岁，孕12周，干咳伴38.1℃发热。胸片示右下肺高密度影，CT示气腔实变（白长箭头），支气管管壁增厚（白三角），大量小叶中央型结节（黑三角）。冠状位CT右上肺可见GGO（黑长箭头）。图11

女性26岁，因咳嗽、咳痰6天，发热4天入院。门诊予头孢唑肟+阿奇霉素输液治疗2天仍有发热咳嗽。CT示小叶中央型结节、支气管管壁增厚、GGO与实变，炎症渗出呈两肺多叶累及。图12

女性31岁，产后30天，因咳嗽咳痰10天入院，门诊予头孢美唑+阿奇霉素输液治疗3天无好转，入院体温39.2℃，咳嗽剧烈，伴胸闷气急。CT示两下肺散在多发小叶中央型结节、实变，支气管管壁有增厚