2026年三级公立医院绩效考核自评报告(3篇)

2026年三级公立医院绩效考核自评报告(3篇)第一篇本次自评严格对照国家卫生健康委员会2025年修订印发的《三级公立医院绩效考核指标体系》，对我院2025年度（即2026年考核对应周期）各项指标完成情况、制度建设情况、改革落地情况开展全维度梳理核查，经医务、财务、质控、信息、人事等多部门联合校验，数据溯源100%覆盖，最终自评得分为91.2分，考核等级A+。现将具体自评情况报告如下：一、核心指标完成情况本次考核共涉及56项核心指标，我院达标53项，未达标3项，均为梯度提升类指标，未触及否决项，具体完成情况分维度梳理如下：（一）医疗质量维度（26项指标）：达标25项，未达标1项（每千床执业医师数）。1.医疗质量安全核心制度落实：2025年全院共开展手术128790台，其中三级四级手术占比68.2%，较上年提升2.1个百分点，远超考核要求≥60%的标准；围手术期患者管理合格率99.3%，18项医疗质量安全核心制度全年开展院级督查12次，科级督查48次，问题整改完成率100%，死亡病例讨论制度落实率100%，术前讨论制度落实率99.97%，仅存在3例讨论记录要素不全的问题，已完成闭环整改。2.病例质量与诊疗难度：2025年全院出院患者192456人次，病例组合指数（CMI）为1.32，较上年提升0.06，高于全国同类三级综合医院中位值1.18，体现我院收治疑难重症患者能力持续提升，其中肿瘤、心脑血管、神经外科等学科CMI分别达到1.87、1.62、1.75，占全院出院病例32%，贡献了48%的CMI增量。低风险组病例死亡率为0.0025%，远低于控制标准≤0.1%的要求，3例死亡病例均为隐匿性基础疾病突发意外，经病案首页数据核查，不存在编码错误、分组错误问题。电子病历应用水平分级评价达到5级，符合考核要求，实现了医疗数据全流程追溯、病案首页数据自动提取，数据准确率达到99.8%，较上年提升0.3个百分点。3.重点病种与质控体系建设：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间为58分钟，较上年缩短7分钟，达标率98.2%，优于考核要求90%的标准；急性缺血性卒中患者静脉溶栓45分钟达标率82.7%，高于全国平均水平；颅内动脉瘤介入治疗、髋膝关节置换术等15个国家定点监测单病种，质量指标合格率均达到95%以上，中选术后并发症发生率较上年下降1.2个百分点。我院已经建立院-科-病三级质控体系，2025年共上报不良事件21346例，每千床日上报数1.32例，较上年提升0.21例，不良事件主动上报激励机制落实到位，无瞒报漏报情况。（二）运营效率维度（18项指标）：达标17项，未达标1项（公立医院人员编制标准）。1.医疗费用管控：2025年我院门诊人均费用387.2元，同比增长2.1%，住院人均费用13892元，同比增长1.8%，均低于当地CPI涨幅2.3%，符合国家关于医疗费用涨幅不超过CPI的要求；药占比（不含中药饮片）为27.2%，较上年下降0.8个百分点，符合考核要求≤30%的标准；耗占比为18.1%，较上年下降1.3个百分点，主要得益于国家组织药品耗材集中带量采购落地，2025年我院共落地八批国家集采药品，中选药品采购占比达到92.7%，节省采购资金1.28亿元，三批耗材集采，冠脉支架、人工关节等中选耗材使用率达到100%，累计节省费用8700万元。2.人员与收支结构：2025年我院人员支出占公立医院业务支出比重为45.2%，较上年提升1.2个百分点，符合国家要求不低于35%的标准，其中医护人员绩效工资分配向临床一线、关键岗位、紧缺人才倾斜，体现多劳多得优绩优酬，2025年外科、急诊、重症医学科人均绩效工资分别高于行政后勤岗位62%、58%、71%。2025年我院医疗盈余率为3.8%，实现了良性运营，资产负债率为28.7%，远低于警戒线50%，不存在债务风险；财政补助收入占比为8.2%，符合公立医院公益性要求，我院严格落实政府指令性任务，2025年完成对口帮扶基层医院12家，派驻专家48人次，培训基层医务人员1200余人次，完成突发公共卫生事件应急处置8起，派出医疗救援队12批次，圆满完成各项任务。3.医疗服务效率：2025年全院平均住院日为7.2天，较上年下降0.3天，时间消耗指数为0.92，低于1，说明我院医疗效率高于全国同类医院平均水平；床位使用率为93.2%，维持在合理区间，不存在过度占用床位问题；出院患者手术占比38.7%，较上年提升1.5个百分点，日间手术占择期手术比例达到18.2%，较上年提升3.1个百分点，日间手术中心年完成手术12180台，平均住院日0.9天，有效缩短患者等待时间、降低医疗费用。（三）持续发展维度（7项指标）：达标6项，未达标1项（麻醉医师占比）。1.人才队伍建设：2025年我院新增国家级人才3人，省部级人才8人，现有国家级人才12人，省部级人才42人，医护比为1:1.32，符合三级医院要求；医护人员培训经费投入占比为2.8%，高于要求1.5%的标准，2025年共选派128名医务人员到国内外顶尖医院进修学习，举办国家级继续教育项目42项，省级继续教育项目86项，覆盖医务人员2.3万人次。未达标项为麻醉医师占比，目前我院麻醉医师占执业医师比重为2.8%，低于考核要求3%的标准，主要原因是近年手术量增长12%，麻醉医师培养周期长，新增人员未能及时到位，目前已经启动专项招聘计划，2026年上半年可完成补录。2.科研与管理能力：2025年我院获得国家级科研项目52项，其中国家自然科学基金项目48项，科研经费总额达到1.82亿元，较上年增长12%；每百名卫技人员科研项目经费达到128万元，高于全国同类医院平均水平；发表SCI论文218篇，其中影响因子大于10分的论文32篇，获得省部级科技奖励12项，转化科研成果3项，转化金额1200万元，科研投入产出比持续提升。公立医疗机构经济管理年活动成效突出，我院已经建立全面预算管理体系，实现了所有收支全口径预算管理，内部控制覆盖率达到100%，内部审计每年开展两次全范围审计，问题整改完成率100%，2025年我院被评为省级经济管理示范医院。（四）满意度评价维度（5项指标）：全部达标。2025年我院门诊患者满意度为94.8分，住院患者满意度为95.2分，均高于全国中位值；医务人员满意度为89.7分，较上年提升1.2分，主要得益于我院落实了医务人员减负措施，清理了不必要的报表检查，改善了值班住宿条件，提高了夜班补贴，医务人员职业获得感持续提升。二、存在的主要问题1.学科发展不均衡，部分弱势学科诊疗能力提升缓慢：全院共有42个临床学科，其中12个学科CMI低于全国同类医院中位值，主要原因是部分学科带头人年龄偏大，梯队建设滞后，高层次人才引进难度大，近三年有3个弱势学科出现学科带头人退休后骨干流失问题，导致学科影响力下降，收治疑难病例比例偏低。2.科研成果转化能力不足：虽然近年我院科研项目、论文数量持续增长，但成果转化率偏低，2020年以来获得的16项发明专利仅转化3项，缺乏专业化的成果转化运营团队和市场化平台，科研人员转化积极性未充分激发，职务发明转化收益分配机制有待进一步细化落地。3.适老化服务仍有短板：智慧医院建设推进过程中，老年患者就医体验仍有提升空间，目前我院线上挂号缴费覆盖率达到85%，但仍有15%左右的老年患者依赖线下服务，线下窗口高峰时段排队时间仍然超过15分钟，部分科室导诊人员不足，老年患者自助操作引导不到位。4.DRG付费改革下成本管控能力有待提升：部分科室成本管控意识不强，非必要耗材使用偏多，2025年全院共有12个科室出现DRG超支，超支总金额达到1280万元，超支比例较上年上升1个百分点，成本核算精细化程度不足，未落实到病种、医师层面。三、下一步改进措施1.实施“强峰拓谷”学科建设工程：对12个弱势学科实行“一对一”优势学科结对帮扶，从优势学科选派骨干副主任进驻弱势学科，带动学科能力提升；加大高层次人才引进力度，对引进的学科带头人给予最高500万元启动经费、100万元安家补贴，力争用两年时间实现所有学科CMI达到全国中位值以上，新增3个国家级临床重点专科建设单位。2.搭建专业化科研成果转化平台：联合地方政府、生物医药企业共建市级医学成果转化中心，引入专业化运营团队负责成果评估、专利运营、投融资对接，细化职务发明转化收益分配制度，明确科研团队可享受不低于70%的转化收益，对实现转化的成果额外给予院内科研奖励，激发科研人员转化积极性。3.优化适老化服务供给：保留并优化线下服务窗口，在所有门诊楼层增设老年人服务专窗，增配15名专职导诊人员，专门负责引导老年患者挂号、缴费、检查，推广“一键呼救”“长辈模式”等适老化改造，实现线上线下服务融合，确保老年患者就医等待时间不超过10分钟。4.强化DRG精细化成本管控：建立“院-科-病种-医师”四级成本核算体系，开展DRG付费专项培训，覆盖所有临床医师，落实“超支分担、结余留用”政策，结余部分可计入科室绩效，超支部分按比例由科室承担，将成本管控指标纳入医师绩效考核，力争2026年全院DRG超支比例下降2个百分点，结余率提升2个百分点。第二篇本次自评严格对照国家中医药管理局2025年修订印发的《三级公立中医医院绩效考核指标体系》，对我院2025年度（2026年考核对应周期）各项指标完成情况、中医药特色优势发挥情况、公立中医医院改革任务落实情况开展全口径核查校验，所有指标数据均经病案、信息、医务、财务等部门交叉复核，数据准确率100%，最终自评得分88.6分，考核等级A。现将具体自评情况报告如下：一、核心指标完成情况本次考核共涉及58项核心指标，其中12项为中医药特色优势专属指标，我院共达标55项，未达标3项，无否决项，具体完成情况分维度梳理如下：（一）中医药特色优势维度（12项指标）：全部达标。1.中医药服务量指标完成：2025年我院门诊总诊疗量达到128万人次，门诊中药处方占比为52.8%，远高于考核要求≥30%的标准，较上年提升2.3个百分点；出院患者中药饮片使用率为78.2%，高于要求≥60%的标准，较上年提升3.1个百分点；中医非药物疗法占比为28.7%，高于要求≥15%的标准，其中针灸、推拿、拔罐、艾灸、正骨等非药物疗法年服务量达到128万人次，较上年增长15%。门诊中医非药物疗法人次占门诊总人次的36.2%，符合考核要求，体现了中医药“简、便、廉、验”的特色优势。2.中医优势病种建设：我院现有1个国家级中医临床重点专科、8个省级中医重点专科，每个专科都完成了不少于3个优势病种的中医诊疗方案优化与疗效评价，共打造36个中医优势病种，优势病种中医治疗率达到92.7%，优势病种平均住院日为8.1天，较同区域西医同类病种缩短1.2天，平均住院费用降低18%，患者满意度达到96.2%。2025年我院优势病种出院患者占总出院人数的42.8%，较上年提升2.7个百分点，中医药特色优势逐步凸显。3.中医病案与质量控制：中医病案首页填写准确率达到99.2%，中医诊断占比达到98.5%，符合考核要求，全年开展中医病案质量专项培训4次，开展中医病案质量督查2次，共排查出问题病案128份，全部完成闭环整改。中医三级查房制度落实率达到100%，所有临床病区都配备了不少于2名的中医类别执业医师，核心制度执行到位。（二）医疗质量维度（24项指标）：达标23项，未达标1项（每千床执业医师数）。1.核心制度与诊疗难度落实：中医参与围手术期管理覆盖率达到100%，2025年全院开展手术21870台，中医参与术前调理、术后康复的比例达到92%，统计显示，接受中医干预的手术患者术后排气时间平均缩短12小时，住院日缩短0.8天，术后并发症发生率下降2.1个百分点，成效显著。低风险组病例死亡率为0.003%，远低于控制标准≤0.1%的要求；全院病例组合指数（CMI）为1.12，较上年提升0.04，三级四级手术占比52.7%，符合考核要求。电子病历应用水平分级评价达到5级，符合考核要求，病案首页数据准确率达到99.6%。2.重点病种质量控制：中风、胸痹、膝骨性关节炎等12个国家中医药管理局定点监测的中医优势病种，所有质量指标合格率均达到95%以上，其中中风病患者中医参与治疗率达到96%，患者预后良好率较上年提升1.8个百分点，平均住院日下降0.5天。不良事件主动上报率达标，2025年共上报不良事件3287例，每千床日上报数1.21例，符合要求，无瞒报漏报。（三）运营效率维度（14项指标）：全部达标。1.医疗费用与结构管控：2025年我院门诊人均医疗费用298元，同比增长1.9%，住院人均医疗费用10280元，同比增长1.5%，均低于当地CPI涨幅2.3%，符合国家医疗费用管控要求；药占比（不含中药饮片）为25.8%，符合考核要求≤30%的标准，较上年下降0.8个百分点；耗占比为16.2%，较上年下降1.3个百分点，国家组织药品耗材集采落地成效显著，中选药品采购占比达到91.8%，累计节省采购资金3200万元。2.人员与运营效益：2025年我院人员支出占业务支出比重为43.7%，较上年提升1.5个百分点，高于要求不低于35%的标准，绩效分配向中医临床一线、名老中医、关键岗位倾斜，中医医师人均绩效较上年增长8.2%，高于全院平均增幅2个百分点。平均住院日为7.8天，较上年下降0.3天，时间消耗指数0.95，低于全国同类中医医院平均水平；医疗盈余率为2.9%，资产负债率为22.3%，远低于债务警戒线，运营状态良性可持续；财政补助到位率100%，所有中医药公共卫生项目经费专款专用，无挤占挪用。（四）持续发展维度（5项指标）：达标3项，未达标2项（每千床中医类别执业医师数、科研成果转化）。1.人才队伍建设：我院现有国医大师1人，全国名中医2人，岐黄学者3人，省部级名中医18人，中医类别医师占全院执业医师比重为68.2%，高于要求≥60%的标准；医护比为1:1.28，符合三级中医医院要求；医护人员培训经费投入占比为2.5%，高于要求1.5%的标准，2025年共选派38名中青年中医骨干到国家级中医中心进修学习，举办国家级中医药继续教育项目22项，省级46项，覆盖中医药人员1.8万人次。未达标项为每千床中医类别执业医师数，目前为13.2人，低于要求14人的标准，主要原因是近年门诊量增长18%，中医医师培养周期长，目前已经启动专项招聘，2026年可完成补足。2.科研能力建设：2025年我院获得国家级科研项目18项，其中国家自然科学基金项目15项，科研经费总额达到4800万元，较上年增长10%；发表SCI论文68篇，中文核心期刊论文128篇，获得国家级科技进步二等奖1项，省部级科技奖励5项，名老中医经验整理出版专著8部，完成中医药适宜技术推广12项，覆盖基层医疗机构28家。未达标项为科研成果转化，近五年我院获得发明专利12项，仅转化2项，转化金额320万元，低于考核要求，主要原因是缺乏转化平台和激励机制。（五）满意度评价维度（3项指标）：全部达标。2025年门诊患者满意度95.1分，住院患者满意度95.8分，均高于全国三级公立中医医院中位值；医务人员满意度88.2分，较上年提升1.1分，医务人员职业获得感逐步提升。二、存在的主要问题1.中医药在急危重症领域的作用发挥不充分：虽然我院急危重症患者中医参与率达到80%，但大多是辅助干预，缺乏针对急危重症的原创性中医诊疗方案，高层次中医急诊人才不足，中医药在急危重症救治中的优势未充分发挥。2.中医药原创研发能力不足：现有科研大多是对名老中医经验的整理验证，缺乏原创性的理论创新、方药创新和技术创新，高水平原创成果少，成果转化机制不健全，转化率偏低。3.基层中医药帮扶成效有待提升：我院对口帮扶的8家县级中医医院，虽然帮助建设了中医特色专科，但人才留存难，帮扶结束后专科能力容易下滑，长效帮扶机制未建立，基层中医药服务能力提升不持久。4.智慧中医建设滞后：中医辨证论治的信息化支撑不足，人工智能辅助辨证系统仅覆盖3个试点科室，未全面推广，中医电子病历的适配性不足，影响中医诊疗效率。三、下一步改进措施1.实施中医急诊能力提升工程：在急诊医学科、重症医学科建立固定中医诊疗组，配备不少于3名高年资中医副主任以上医师，梳理心搏骤停、脓毒症、中风、重度胰腺炎等10种常见急危重症的中医诊疗方案，开展多中心临床研究，给予每个项目50-100万元研究经费，力争三年内心急危重症中医规范干预率达到95%以上，形成2-3项可在全国推广的中医急危重症诊疗方案。2.完善中医药创新与转化机制：设立院内中医药原创研究专项，每年投入500万元支持开展原创方药、技术研究，鼓励挖掘民间中医药验方、特色技法，细化成果转化收益分配制度，明确研发团队可享受不低于75%的转化收益，和地方生物医药产业园合作共建中医药成果转化平台，引入专业化运营团队，力争每年实现不少于2项成果转化。3.建立长效对口帮扶机制：对帮扶的县级中医医院实行“组团式”帮扶，每个帮扶医院派驻1名中医骨干常驻，帮助建立名老中医传承工作室，每年免费接收不少于5名当地中医骨干来院进修，建立远程会诊、远程教学常态化机制，帮助当地培养留得住的中医人才，定期评估帮扶成效，调整帮扶方案，确保帮扶后基层中医专科能力持续提升。4.加快智慧中医建设：投入800万元上线覆盖所有中医临床科室的人工智能中医辅助辨证系统，对接医院HIS系统、电子病历系统，辅助中医医师开具处方、优化方案，开展中医医师智能辨证培训，提升辨证准确率，优化中医电子病历系统，增加中医四诊信息采集、名老中医经验检索模块，提升中医诊疗效率。第三篇本次自评严格对照国家卫生健康委员会2025年修订印发的《三级公立妇幼保健院绩效考核指标体系》，围绕医疗质量、妇幼健康服务能力、运营效率、持续发展、满意度五个维度，对我院2025年度（2026年考核对应周期）各项工作开展全维度自评核查，所有数据均经多部门交叉核验，溯源完整，最终自评得分89.4分，考核等级A。现将具体自评情况报告如下：一、核心指标完成情况本次考核共涉及54项核心指标，其中18项为妇幼健康公共卫生专属指标，我院共达标51项，未达标3项，无否决项，具体完成情况分维度梳理如下：（一）妇幼健康公共卫生服务维度（18项指标）：全部达标。1.母婴安全保障：2025年我院分娩量为18276例，其中高危妊娠占比42.8%，较上年提升3.2个百分点，承担了周边区域80%以上的高危孕产妇转诊救治任务，全年共接诊转诊高危孕产妇218例，成功救治216例，救治成功率99.1%。全年孕产妇死亡率为8.2/10万，远低于国家控制标准18/10万，婴儿死亡率为2.1‰，5岁以下儿童死亡率为3.2‰，均低于国家控制标准，产后出血救治成功率达到99.8%，凶险性前置胎盘、妊娠合并心脏病等严重高危妊娠救治成功率达到98.7%，符合国家母婴安全行动要求。2.出生缺陷防治：2025年我院完成孕前优生健康检查12890人次，完成率达到112%，产前筛查率达到92.7%，高于国家要求80%的标准，新生儿疾病筛查率达到100%，新生儿听力筛查率达到99.8%，出生缺陷干预覆盖率达到100%，全年确诊出生缺陷187例，全部给予规范干预，出生缺陷发生率为3.2‰，较上年下降0.3个千分点，完成国家考核目标。3.妇女与儿童保健服务：2025年完成城乡妇女“两癌”筛查128000人次，完成率达到108%，宫颈癌筛查异常人群随访率达到98.2%，乳腺癌筛查异常人群随访率达到97.8%，完成妇女病普查86000人次，孕前保健覆盖率达到92.1%，孕产期保健覆盖率达到99.8%，符合国家要求。0-6岁儿童健康管理率达到98.7%，3岁以下儿童系统管理率达到96.2%，儿童近视筛查覆盖率达到92.8%，生长发育监测覆盖率达到98.5%，儿童早期发展服务覆盖人数达到28000人次，较上年增长12%，完成各项公共卫生服务任务。（二）医疗质量维度（19项指标）：达标18项，未达标1项（每千床执业医师数）。1.核心制度落实：18项医疗质量安全核心制度落实率99.9%，全年开展核心制度督查12次，排查问题48项，全部完成闭环整改。妇产科、儿科临床路径覆盖率达到92%，入组率达到85%，完成率达到92%，符合要求。三级手术占比48.2%，较上年提升2.1个百分点，符合考核要求；全院CMI值1.08，较上年提升0.05，低风险组病例死亡率为0，远低于控制标准；电子病历应用水平分级评价达到5级，符合考核要求，病案首页数据准确率达到99.7%，数据质量达标。2.重点专科质量控制：产科质量控制全年开展4次专项督查，产房消毒合格率100%，新生儿复苏技术合格率100%；妇科恶性肿瘤手术患者五年生存率达到82%，较上年提升1.2个百分点；新生儿重症监护室（NICU）危重新生儿救治成功率达到92.8%，较上年提升0.8个百分点，各项质量指标均达标。（三）运营效率维度（11项指标）：全部达标。1.医疗费用管控：2025年我院门诊人均医疗费用287.2元，同比增长1.8%，住院人均医疗费用8210元，同比增长1.2%，均低于当地CPI涨幅2.3%，符合国家医疗费用涨幅管控要求；药占比（不含中药饮片）为26.8%，较上年下降0.9个百分点，符合要求≤30%的标准；耗占比为17.2%，较上年下降1.1个百分点，国家组织药品耗材集采落地成效显著，中选产品采购占比达到91.2%，累计节省资金4200万元，切实降低了患者就医负担。2.结构与效益：2025年我院人员支出占业务支出比重为44.2%，较上年提升1.5个百分点，高于要求不低于35%的标准，绩效分配向产科、儿科、保健科一线岗位倾斜，一线人员人均绩效较行政后勤岗位高出52%，体现多劳多得。平均住院日为4.8天，较上年下降0.2天，床位使用率为88.7%，维持在合理区间，日间手术占择期手术比例为16.8%，较上年提升2.3个百分点，服务效率持续提升。医疗盈余率为3.2%，资产负债率为25.6%，远低于债务警戒线，运营状态良性；财政补助到位率100%，所有公共卫生项目经费专款专用，无挤占挪用，公益性落实到位。（四）持续发展维度（4项指标）：达标2项，未达标2项（医护比、科研成果产出）。1.人才队伍建设：我院现有国家级妇产科、儿科人才5人，省部级人才18人，卫技人员中本科以上学历占比82.7%，较上年提升2.1个百分点，医护人员培训经费投入占比为2.6%，高于要求1.5%的标准，2025年共选派68名医务人员到国内顶尖妇幼保健机构进修学习，举办国家级继续教育项目18项，省级32项，覆盖医务人员1.2万人次。未达标项为医护比，目前为1:1.28，低于要求1:1.3的标准，主要原因是近年分娩量增长10%，护理人员需求增加，目前已经启动专项招聘，2026年第一季度可完成补足。2.科研与适宜技术推广：2025年我院获得国家级科研项目12项，其中国家自然科学基金项目10项，科研经费总额5800万元，发表SCI论文86篇，获得省部级科技奖励6项，推广妇幼健康适宜技术12项，覆盖基层医疗机构36家，培训基层妇幼保健人员800余人次。未达标项为每百名卫技人员科研项目经费，目前为92万元，略低于全国中位值100万元，主要原因是我院公共卫生服务任务重，科研投入时间相对不足。（五）满意度评价维度（2项指标）：全部达标。2025年门诊患者满意度95.6分，住院患者满意度96.1分，均高于全国三级公立妇幼保健院中位值；医务人员满意度89.2分，较上年提升1.3分，职业获得感持续提升。二、存在的主要问题1.“保健+临床”融合不充分：部分保健医师临床能力不足，对异常情况的识别处置能力有待提升