南医大中医内科学教案：颤证

南方医科大学教案200609—200702学年季学期所在单位南方医科大学系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象中西医结合本科授课教师杨少锋职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目各论——颤震授课形式课堂讲授教授课时间2006.11.08-22授课学时2教学目的与要求1、了解颤震是老年常见多发病，介绍其范围和研究新进展2、熟悉颤震的病因病机及其转归。3、掌握颤震的临床证候特征、诊断依据，及其痴呆、郁病、健忘的鉴别要点。4、掌握颤震证治内容。基本内容1、介绍颤震的定义与范围。（5分钟）（25分钟）2、讲述颤震虚证为脑髓失养，实证为窍络被蒙的病机特点，及日久，正气益损，转向虚实夹的特点。3、讲解颤震以缓慢而病，头摇肢颤，甚至不能持物，食则令人代哺，继则肢体不灵，行动缓慢，表情淡漠，终则口角流涎、痴呆等为主要证候特征。明确其诊断。4、重点讲授颤震的证治方药。（40分钟）5、简介颤震的现代研究进展。（10分钟）重点难点1、重点：颤震的证型辨证论治；2、难点：（1）颤震病因病机的理论认识及病机转化，（2）颤震症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：病例的分析与讨论。主要教学媒体以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇有关本内容的新进展颤震的中西医现代研究进展。主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版系、教研室审查意见同意（教学组长签名）罗仁（教研室主任签名）课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择《中医内科学》各论颤震教学内容与步骤：1、颤震的概念（5分钟）利用幻灯，描述颤震的概念及证候特征。2、源流（10分钟）幻灯：讲述历代医家对颤震的病名、病因病机、治疗的认识。3、颤震的病因病机（10分钟）幻灯：讲解颤震发病的病因、发病的机理及病位。4、颤震的诊断与鉴别诊断（15分钟）（1）诊断要点幻灯：讲解颤震的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个颤震的病人应考虑哪些病证？②幻灯：颤震与瘛痤、脑萎的鉴别要点5、辨证论治：（35分钟）（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展（5分钟）7、总结强化、复习思考题8、结束教学过程教学内容时间分配和媒体选择【概说】（一）定义（提问：什么叫颤震？）是指因脑髓失充，筋脉、肢体失控而发生以头部或肢体摇动，颤抖为主要临床表现的一类病证。又称“颤振”、“振掉”等。（二）症状特点（提问：颤震有哪些证候特点？）1、轻症：仅头摇或手足微颤，不能自持，尚能坚持工作和生活自理；2、重症：则头部震摇大动，甚则有痉挛扭转样动作，双手及上下肢颤动不已，不能持物，食则令人代哺：3、终至表情淡漠、呆滞、肢体不灵，行动缓慢、项强，四肢拘急、口角流涎，卧床不起。（三）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）1、与肝有关《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。明代楼英《医学纲目》：“内经云诸风掉眩，皆属于肝，掉即颤抖之谓也”，因此本病属于风象，与肝密切相关。明王肯堂《证治准绳·杂病》也指出本病属风，中老年多见。其曰：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。……亦有头动而手足不动者，……手足动而头不动也。皆木气太过而兼火之化也”。并谓“壮年少见，中年之后始有之，老年尤多。”2、与肾虚相关《素问·脉要精微论》“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。3、与热相关明代楼英《医学纲目》：“诸禁鼓慄,如丧神守，皆属于热，鼓慄亦动摇之意也”，故“此症多由风热（火）相合。”教学过程教学内容时间分配和媒体选择4、风、火、痰为患《张氏医通》使颤震证治理论进一步充实与完善。指出颤震主要与风、火、痰、虚有关，并列举出13个证候和主治方药。又指出与瘛疭（抽搐、抽风）鉴别：“颤振与瘈疭相类，瘈疭则手足牵引，而或伸或屈；颤振则振动而不屈也，也有头摇手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不动也。”5、气血俱虚清高鼓峰《医宗己任编》认为本病是由气血俱虚，筋骨失荣所致，“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”，治疗“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤”。（四）范围（提问：颤震相当于西医哪些疾病？）西医学所称某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，符合本病证候特征者，可参考本节辨证论治。教学过程教学内容时间分配和媒体选择4、风、火、痰为患《张氏医通》使颤震证治理论进一步充实与完善。指出颤震主要与风、火、痰、虚有关，并列举出13个证候和主治方药。又指出与瘛疭（抽搐、抽风）鉴别：“颤振与瘈疭相类，瘈疭则手足牵引，而或伸或屈；颤振则振动而不屈也，也有头摇手不动者。盖木盛则生风生火，上冲于头，故头为颤振。若散于四末，则手足动而头不动也。”5、气血俱虚清高鼓峰《医宗己任编》认为本病是由气血俱虚，筋骨失荣所致，“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也”，治疗“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤”。（四）范围（提问：颤震相当于西医哪些疾病？）西医学所称某些锥体外系疾病所致的不随意运动，如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等，符合本病证候特征者，可参考本节辨证论治。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【病因病机】（提问：颤震的病机关键、病位是什么？）颤震的病因有虚实两端。1、风阳内动：（1）多由年迈或久病肾亏，或劳欲太过，使肝肾阴虚，精血俱耗，以致水不涵木，风阳内动，筋脉失养，故产生颤动振掉或拘急强直等症；（2）暴怒伤肝，导致气机不畅，阳气内郁，化热化风所致。2、痰热动风：多由肺脾肾亏虚，而致痰浊内生，又由于五志过极，肝热化火，痰热互阻，风火交盛而致颤震。3、瘀血夹风：体老体弱，髓海不足，或气血亏虚，气虚则无力行血，血行不畅，日久成瘀，则成本病。瘀血阻滞脉道，气血运行不畅，经脉失养，则拘急，或颤抖；且年老之人，常肝肾不足，水不涵木，风阳内动，瘀血夹风而发病。4、髓海不足：久病或年迈肾亏精少；或七情之伤，或房室太过，暗耗肾精。肾精不足，则髓海失充，神机失养，筋脉肢体失主而成。5、气血亏虚：多由劳倦过度，或饮食不节，或思虑内伤，心脾俱损。心气衰少，无力行血以荣四肢百骸，则筋脉失养；脾气受损，则气血生化乏源，气血不足，则不能濡养肢体经脉，亦为筋脉失养而成本病。因此，本病亦为本虚标实之证，其病机关键为髓海失充，筋脉失荣，肢体失控。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【诊断】（一）诊断要点（提问：如何诊断颤震？）1、临床表现：具有头部及肢体摇动、颤抖的临床特点。轻者头摇肢颤，重者头部震摇大动，肢体震颤不已，不能持物，食则令人代哺；继见肢体不灵，行动迟缓，表情淡漠，呆滞，口角流涎等症。2、发病特点：多发于中老年人，男性多于女性。起病隐袭，渐进发展加重，不能自行缓解。3、辅助检查：测血压、查眼底，必要时做颅脑CT、MRI等检查有助于明确诊断。（二）鉴别诊断（提问：颤应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）1、颤震与瘛疭相鉴别：瘛疭多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，其症见手足屈伸牵引，常伴发热、神昏、两目窜视，头、手颤动。颤震为一慢性疾患，以头部、肢体摇动、颤抖为主要临床表现，一般无发热、神昏及其他特殊神志改变症状，手足颤抖而无抽搐牵引。2、颤震与脑萎相鉴别：脑萎《内经》名“脑髓消”。可发生肢体颤动、头摇等症，但多有智能减退，人格障碍，失语、肢体失用、痴呆等症状，头部CT检查有脑萎缩。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【辨证论治】（提问：颤震分几个证型？）（一）辨证要点（提问：颤震的辨证要点有哪些？如何辨证？）1、辨标本本：脑髓失充（肝肾亏虚）、气血虚弱。标：风火、痰热、瘀血。2、察虚实虚：本虚，机体脏气虚弱的表现实：标实，以风火、痰热、瘀血为表现者（二）治疗要点（提问：颤震的治疗原则是什么？）治疗原则：急则治标，缓则治本，标本兼治。（1）标实突出：平熄风火，清化痰热，或活血化瘀；（2）本虚突出：填精补脑，或健脾益气。（3）本虚标实者：补虚泻实，攻补兼施。教学过程教学内容时间分配和媒体选择（三）分证论治1、风阳内动（1）辨证依据：①主症：头摇肢颤，不能自主。②兼次症：头晕头胀，面红，口干舌燥，急躁易怒，或项强不舒。③舌象：舌质红，舌苔黄。④脉象：弦或弦数。（2）治法：育阴潜阳。（3）方药：六味地黄丸合天麻钩藤饮。六味地黄丸：滋肾水而育肝阴。天麻钩藤饮：平肝潜阳。（4）临床应用：2、痰热动风（1）辨证依据：①主症：肢体颤振，咯吐黄稠痰或形体肥胖。②兼次症：肢体麻木，头晕目眩，躁扰不宁，口干口苦，或胸闷泛恶，呕吐痰涎，咳喘，痰涎如缕如丝，吹拂不断。③舌象：舌体胖大，有齿痕，舌质红，苔厚腻，或白，或黄。④脉象：弦滑或弦滑数。（2）治法：清热化痰熄风。（3）方药：导痰汤。二陈汤：燥湿化痰；胆南星：化风痰而清热；枳实：理气导痰下行。可加入龙胆草清热，生石决明、全蝎、地龙等熄风。教学过程教学内容时间分配和媒体选择3、血瘀风动（1）辨证依据：①主症：手足震颤，肌肉强直。②兼次症：动作减少，迟缓，肢体屈伸不利，时有头部刺痛或头部摇动。③舌象：舌质暗红，或有瘀点瘀斑，舌苔薄。④脉象：涩，或细涩，或弦涩。（2）治法：活血化瘀，熄风定颤。（3）方药：通窍活血汤。4、髓海不足（1）辨证依据：①主症：头摇肢颤，善忘，甚或神呆。②兼次症：头晕目眩，耳鸣，或溲便不利，寤寐颠倒，甚则啼笑反常，言语失序。③舌象：舌质淡红，舌体胖大，舌苔薄白。④脉象：多沉弱或弦细。（2）治法：填精益髓。（3）方药：龟鹿二仙膏。教学过程教学内容时间分配和媒体选择5、气血亏虚（1）辨证依据：①主症：头摇肢颤，乏力。②兼次症：头晕眼花，心悸而烦，动则短气懒言，纳呆乏力，自汗出，甚则畏寒肢冷，溲便失常。③舌象：舌体胖大，舌质淡，舌苔薄。④脉象：沉细无力。（2）治法：补益气血，熄风定颤。（3）方药：八珍汤。可加天麻、钩藤、全蝎等平肝熄风。6、临床体会证候：肝肾不足，阴虚风动，兼夹痰瘀。方剂：杞菊地黄汤加味常用药物：龟版、鳖甲、鹿角胶、紫河车、人参——补肾填精天麻、钩藤、全蝎、僵蚕——平肝熄风赤芍、川芎、桃仁、红花——活血化瘀胆南星、天竺黄——清化痰热菖蒲、远志——化痰开窍防风、豨签草——祛风散邪教学过程教学内容时间分配和媒体选择【预后及预防、护理】（一）转归预后1、病后每见逐渐加重而治疗颇难，预后较差。2、辨证准确，用药得当可延缓自然加重过程。3、若病情发展不能控制，逐渐加重，可转为痴呆病。（二）预防调摄1、颤震的预防，主要在情志，生活起居，饮食调摄几个方面。保持心情愉快，避免忧思郁怒等不良的精神刺激；减少房事；饮食宜清淡。前人所谓“中年以后，便当淡味独宿”，是有一定道理的。2、适当参加活动及体育锻炼，如太极拳、体操等，不但可以增强体质，对于预防颤震，亦有积极意义。3、防治中毒及颅脑外伤。对于颤震继发于其他病者，应重视原发病治疗。教学过程教学内容时间分配和媒体选择病例分析1、林某，男性，62岁，因肢体静止性震颤5年余而入院。患者5年前开始无明显诱因出现左手动作徐缓，持物跌落，不久出现手指静止性震颤，不能自主，伴头晕、善忘、耳鸣、睡眠少。症状逐渐加重，出现右下肢及头部不自主震颤，震颤幅度逐渐加大，左手不能持物，步行呈碎步步态。伴便秘，3~4天1次；夜尿频，淋漓不尽。刻诊：面具脸，形体消瘦。左侧肢体肌张力增高，左手呈搓丸样动作。舌暗红，苔薄白，脉沉弦无力。请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。2、男性，58岁，肢体静止性震颤半年余。患者平时急躁易怒，患有高心压病5年，长期服用降压药，时有头晕耳鸣，腰膝酸软。半年前开始出现双上肢静止性震颤，精细动作能力下降，常持物跌落，3个月前逐渐出现双下肢震颤，步行速度减慢。伴口干口苦，便秘。刻诊：血压18/11Kpa，面部表情欠丰富，油脂较多，双肢上肢肌肉张力增加，腱反射正常，舌红，苔薄黄，脉弦。请分析本例的诊断、辨证、治则与方药。教学过程教学内容时间分配和媒体选择【研究进展】小结颤震1．颤震是指头部体摇动、颤抖为主要