南医大中医内科学教案：肺痈

南方医科大学教案2006—2007学年秋季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科学教研室课程名称中医内科学授课对象中西医本科2004级授课教师莫孙炼职称讲师教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目肺痈授课形式理论讲授授课时间2006-09-13授课学时2学时教学目的与要求要求学生熟悉肺痈的概念、历史沿革、范围、病因病机、诊断、鉴别诊断以及辨证论治及分型论治，掌握肺痈的病因病机、辨证要点、治疗原则及各期（初期、成痈期、溃脓期、恢复期）表现、治则及代表方。基本内容一、概述：1、定义，2、历史沿革，3、范围。二、病因病机三、诊断、鉴别诊断四、辨证论治：1、辨证要点，2、治疗原则。五、分型论治：初期，成痈期，溃脓期，恢复期。六、转归预后七、预防及护理措施重点难点重点：病因病机，辨证论治，分型论治。难点：辨证论治。主要教学媒体幻灯主要外语词汇有关本内容的新进展有研究表明鱼腥草注射液用蒸馏水稀释后经纤维支气管镜肺灌洗取得良好效果。主要参考资料或相关网站中国期刊网系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择肺痈[概述]一、定义：肺痈是由热毒瘀结于肺，肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡，其临床表现为发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚至咳吐脓血的病证。二、源流：《金匮要略》：“咳而胸满振寒、脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。《诸病源侯论》：“肺痈者……寒乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之，积热不散，血败为脓”。《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血清痈《医学入门》:“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉为肺痈。《外科正宗》:在表者以散风清热;里热者以降火抑阴;成脓者以平肺排脓;脓溃正虚者以补肺健脾三、范围：不同原因所引起的肺组织化脓症，如肺脓肿，化脓性肺炎、肺坏疽，支气管扩张及肺结核空洞等伴化脓性感染者出现肺痈的临床表现时，参考本节辨证论治。[病因病机]熏熏灼肺脏蕴酿成痈热壅血瘀肺痈感受外邪郁而化热肺痈酒辛厚味痰热素盛酿湿蒸痰初期：肺卫同病、肺失清肃。成痈期：热壅血瘀、蕴酿成痈。溃脓期：肺损络伤、脓疡溃破。邪毒渐尽、病情好转恢复期：邪恋正虚、日久不愈[诊治纲要]一、诊断要点：(一)发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭浊痰，甚则脓血相兼。(二)辅助诊断：1.验痰：脓血浊痰吐入水中，沉者为痈脓，浮者是痰2.验口味：口啖生黄豆或豆汁不觉其腥味，为肺痈3.验爪甲：慢性病变“爪甲紫而带弯”指端呈鼓槌样。(三)胸部X线片肺部见大片浓密炎症阴影或透亮区及液平面(四)支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有助诊断。二、鉴别诊断：(一)风温风温与肺痈两者均有发热咳嗽烦渴、或伴气急胸痛,经1周治疗后,风温则身热下降，病情向愈，而肺痈则出现身热不退或更盛，或退而复升、咯吐浊痰、喉中腥味。(二)肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证：肺脏其他疾患表现之痰热蕴肺证与肺痈，两者均有发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血。而前者邪在气分，热伤血络，病情轻，常咯吐黄稠浓痰、痰多带血丝或咯血。后者乃痰热蕴肺成痈，脓疡溃破，病情重可见咯吐大量脓臭血痰。三、辨证要点：(一)掌握病性：属实属热(二)辨别四期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期。(三)预后转归：1.早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、预后好。2.老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防病情迁延不愈或发生变证3.凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常，经久不净，症状加重为逆。4.溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯四、治疗要点：(一)治疗原则：1.清热散结、解毒排脓。2.分期施治：初期：清肺散邪成痈期：清热解毒、化瘀消痈溃脓期：排脓解毒恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪恋正虚以扶正祛邪。3.用药原则：收剑药不可早用，温补药不可乱投。不宜止咳，忌发汗。(二)善后调摄：1.本病初期，一旦确诊后及时治疗。2.宜食水果蔬莱以生津化痰。3.忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。[分证论治]一、初期：(一)辨证依据：1.发热微恶寒，咳嗽，咯粘液或粘液脓性痰，痰量由少渐多；2.胸痛、咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥；3.舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。具备1+2或1+3均可(二)治法：清肺散邪。(三)方药：银翘散。银花、芦根、竹叶、连翘：辛凉宣泄、清热解毒；荆芥、薄荷、豆鼓:辛散表邪。(四)临床应用：:1．咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、桑白皮、冬瓜皮；2．胸痛、呼吸不畅者加栝萎、郁金。二、成痈期(一)辨证依据：:1．身热转甚、时时振寒、继则壮热不寒、咳吐浊痰、呈黄绿色、自觉喉间有腥味；2．汗出烦燥、咳嗽气急、胸满作痛、转侧不利、口干咽燥；3．舌苔黄腻、脉滑数。具备1或1+2或1+3均可(二)治法:清肺化瘀消痈。(三)方法:千金苇茎汤合如金解毒散。苇茎:甘寒轻浮、善清肺热；冬瓜仁：清热化痰、利湿排脓；桃仁：活血化瘀、润肺滑肠；薏苡仁：清肺热排脓、利肠胃渗湿；黄柏、栀子、黄连、黄芩：清火泻热。(四)临床应用：咯黄稠痰者加桑白皮、栝篓、射干、海蛤壳；咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、大黄；痰臭味甚者，加犀黄丸。三、溃脓期(一)辨证依据：1.咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚则气喘不能卧；2.身热、面赤、烦渴喜饮；3.舌质红、苔黄腻、脉滑数或数实。具备1+2或1+3均可(二)治法：排脓解毒。(三)方药：加味桔梗汤。桔梗：宣肺祛痰、排脓散结；薏苡仁、贝母、橘红：化痰散结排脓；银花、甘草：清热解毒；葶苈子：泻肺除壅；白芨：去腐逐瘀、消痈止血。(四)临床应用：咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七；津伤甚者加玄参、麦冬、花粉；气虚者加黄芪；脓液量少难出者加山甲片，皂角刺。四、恢复期(一)辨证依据：1.身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血渐少、臭味亦减、痰液清，精神振。食欲改善；2.胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面色不华、形瘦神疲；3.舌质红或淡红、苔薄，脉细或细数无力。具备1+2或1+3均可(二)治法：益气养阴清热。(三)方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。黄芪、太子参、梗米、北沙参、麦冬：益气养阴；石膏：清肺泄热；桔梗，薏苡仁、冬瓜仁、半夏：排脓祛痰消痈；白芨、合欢皮：祛腐消痈止血。(四)临床应用：低热加功劳叶、地骨皮、白薇；脾虚者加白术、茯苓、山药。邪恋正虚者加鱼腥草、