南医大中医内科学教案：心悸

-PAGE19-南方医科大学教案2006—2007学年春季学期所在单位中医药学院系、教研室中医内科教研室课程名称中医内科学授课对象2004级中医本科授课教师周迎春职称副教授教材名称中医内科学南方医科大学教案首页授课题目心悸授课形式理论大课授课时间2006.9.5-2006.9.6授课学时4学时教学目的与要求1、了解心悸是临床常见病、多发病，了解其中西医包含的范围及西医诊断标准方面的研究进展。2、熟悉心悸的病因病机、预后与转归。3、掌握心悸的分类及证候特证、诊断、证治方药，相关疾病的鉴别要点。基本内容1、说明心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现主要特点的常见多发病，也是有关疾病的常见症状。（15分钟）2、讲解心悸以心神不宁为实，心神失养为虚的病机特点。（25分钟）3、重点讲解心悸的证治方药，穿插病案举例。（100分钟）4、讲解心悸的转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。（20分钟）重点难点1、重点：心悸各证型的辨证论治；2、难点：（1）心悸病因病机的理论认识，（2）心悸症状特征的认识与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学媒体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇Arrhythmia(心律失常)；Insufficiencyoftheheart-qi（心气虚型）；vInsufficiencyoftheheart-yang（心阳虚型）；Deficiencyoftheheart-yin（心阴虚型）；palpitation,severepalpitation（心悸，怔忡）有关本内容的新进展1、《临床心电图学》第五版黄宛2、心悸病因病机治疗的新观点主要参考资料或相关网站1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社，2002年2月第一版（21世纪课程教材，全国高等中医药院校教材·供中医等专业用）2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社，1999年第一版3、《实用内科学》人民卫生出版社，第十二版系、教研室审查意见课后体会教学过程基本内容辅助手段和时间分配《中医内科学》各论心悸教学内容与步骤：1、心悸的概念利用幻灯，描述心悸的概念及证候特征。2、源流幻灯：讲述历代医家对心悸的病名、病因病机、治疗的认识。3、心悸的病因病机幻灯：讲解心悸发病的病因、发病的机理及病位。4、心悸的诊断与鉴别诊断（1）诊断要点幻灯：讲解心悸的诊断要点。（2）鉴别诊断①提问：对一个心悸的病人应考虑哪些病证？②幻灯：心悸与奔豚、卑蝶的鉴别要点5、辨证论治：（1）辨证要点（2）治疗要点与治疗原则幻灯：讲解治疗原则及治疗要点（3）分证论治①幻灯：各证型的主症、治法、方药。②板书：临证时随症、加减方药（4）病案分析①投影：病案②学生分析问答：证型、治法、方药③教师归纳6、转归预后、预防与护理措施、研究进展7、总结强化、复习思考题8、结束（5分钟）（10分钟）（25分钟）（15分钟）（85分钟）（15分钟）（5分钟）教学过程基本内容辅助手段和时间分配【概说】（一）定义（提问：什么叫心悸？）心悸是以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主要表现的一种病证。《说文解字》释“悸”为“心动也”。包括惊悸和怔忡惊悸——心悸因惊恐劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸。

怔忡——终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动”。（二）源流（提问：古代中医有什么学术观点？）《内经》：“心澹澹大动”“心下鼓”“心怵惕”《素问·平人气象论》：“胃之大络，名曰虚里，…出于左乳下，其动应衣，…宗气泄也。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。..心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问·三部九候论》：“参伍不调者病”。《素问·平人气象论》“脉绝不治曰死，乍疏乍数曰死”。《伤寒杂病论》：惊悸、心动悸、心下悸——炙甘草汤。《丹溪心活》：“责之虚与痰”。“怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚；时作时止者，痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。"《景岳全书》：由阴虚劳损所致。《医林改错》：瘀血内阻——血府逐瘀汤。（三）范围（提问：心悸相当于西医哪些疾病？）各种原因的心律失常：如心动过速、过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、预激综合征、心功能不全、神经官能症等，以心悸为主要临床表现时，参考本节论治。概说10分钟幻灯板书精讲概念简述历代沿革教学过程基本内容辅助手段和时间分配【病因病机】感受外邪感受外邪饮食失调七情变动劳欲过度体弱多病药物中毒风寒湿热内舍于心内舍于心伤脾停湿化火生痰化火生痰突遇惊恐忧思大怒忧思大怒气血亏虚阴阳两虚阴阳两虚用药过度毒性药物毒性药物心神不宁或心失所养心虚胆怯心脾两虚阴虚火旺心阳不振水阴凌心心血瘀阻痰火扰心心悸（提问：从病机推理，应该有几个临床证型？）【诊断】诊断要点（提问：如何诊断心悸？）1.自觉心慌不安、心跳剧烈、神情紧张、不能自主、心跳或快或慢、忽跳忽止、或呈阵发或持续。

2.伴随症：可见胸闷不适，易激动、心烦、少寐多汗、头晕乏力。中老年发作频繁者，可有心痛喘促、肢冷汗出，或见晕厥。3.诱因：可由情志刺激。惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒、饱食等。4.脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟，弦、缓脉。5.病史：既往可有心脏疾病史。6.测血压、胸部x线、心电图、超声心动图等有助诊断。板书投影教学过程基本内容辅助手段和时间分配

（二）鉴别诊断（提问：胁痛应与哪些疾病鉴别？如何鉴别。）1.真心痛真心痛心慌不安心前区疼痛为主心悸有诱因无心前区疼痛2.奔豚奔豚心中躁从少腹起，上冲心下至咽喉，发作欲死，如豚状心悸动不安自觉心慌不安，无上下冲逆感3.卑蝶：以心神异常为主，痞塞不欲食，心中有所歉，爱处暗室，见人则惊避，似失志状心悸自觉心慌，无神志异常（三）辨证要点（提问：心悸的辨证要点有哪些？如何辨证？）1.确定是否为心悸一一一必以心慌不安为主症。2.区别惊悸怔忡惊悸怔忡与情绪因素有关多为阵发性起病速，病情轻可自行缓解不发时如常人多为功能性改变由久病体虚、心脏受损所致多为持续性心悸心中惕惕，不能自控，活动后加重病情较重，起病渐进不发时可有脏腑虚损病变多为心脏器质性病变3.辨证候虚实虚——脏腑气血阴阳亏虚实——痰饮、瘀血、火邪注意：本虚标实，虚实夹杂，复合证候。教学过程基本内容辅助手段和时间分配4.把握脉象变化（1）快速型心悸数——息六至疾——一息七至极——一息八至脱——一息九至浮合——一息十至（2）过缓型心悸缓——一息四至迟——一息三至损——一息二至败——一息一至夺精——两息一至（3）不整型心悸促——数时一止，止无定数结——缓时一止，止无定数代——缓时一止，止有定数投影板书

教学过程基本内容辅助手段和时间分配5.病证对照参考功能性——快速型心悸——心虚胆怯冠心病——气虚血瘀，痰瘀交阻风心病——心脉痹阴心肌炎——气阴两虚，瘀阻心脉心衰——心阳不振，水气凌心6.预后转归1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。2.反复发作、持续发作者，病重较难治。3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。5.以来乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。（四）治疗原则扶正一一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神。祛邪一一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配【辨证论治】（提问：心悸分几个证型？）（一）心虚胆怯（提问：心虚胆怯证如何辨证？）1.辨证依据：（1）心悸不宁，善惊易恐，坐卧不宁；（2）少寐多梦，易惊醒，恶间声响，食少纳呆；（3）苔薄白，脉弦细。具（l）＋（2）或（1）＋（3）均可2.治法：养心安神，镇惊定志。3.方药：安神定志丸。（提问：本方组成有哪些药物？）龙齿琥珀磁石——镇惊安神；朱砂茯神菖蒲远志——安神定志；人参——益气养心。4.临床应用：心气不足——加四君子汤；心阳不振——加桂枝、附子；自汗——加浮小麦，山萸肉、乌梅、麻黄根；挟瘀——加丹参、桃仁、红花；心血不足——加熟地。阿胶；心气郁结——加柴胡、郁金、合欢皮；挟湿——加泽泻、茯苓。朱砂又名丹砂、辰砂，安神、定惊、解毒，是天然的辰砂矿石，主要成硫化汞，人体半衰期65-70天，排泄缓慢，长期超量服用引起蓄积中毒。1995年版《中国药典》中，把朱砂剂量规定为0.1-0.5克，使用时间不能过长。一般不超过7天。不可直接见火，分离出汞，毒性更大。避免与含铝的器皿接触，防止汞铝中毒；不宜与胶类中药同服，不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂，如朱茯苓、朱远志等。不与含溴化物西药同服。碘化汞与溴化汞毒性更大。投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（二）心脾两虚1.辨证依据：（提问：本证的特点是什么？）（1）心悸气短、头晕目眩、少寐多梦、健忘；（2）神疲乏力。纳呆食少、腹胀便溏；（3）面色无华、舌淡红、脉细弱。具（l）＋（2）或（l）＋（3）均可2.治法：补益养心、益气安神。3.方药：归脾汤。当归、元肉——补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草——益气以生血；茯神、远志、酸枣仁——宁心安神；木香——行气、补而不滞。南宋.严用和《严氏济生方》归脾汤并无当归、远志，明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志。方中有茯神、酸枣仁、远志宁心安神。这三者有何异同？“生枣仁治多眠，炒枣仁治失眠”4.临床应用：气阴两虚——炙甘草汤。“脉结代、心动悸”平衡阴阳,调和气血。阴虚明显,则阴药生地、麦冬、阿胶要重用；阳虚明显，则阳药桂枝重用；气虚明显,则气药党参重用投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（三）阴虚火旺1.辨证依据：（1）心悸易惊、心烦失眠、五心烦热、口干盗汗；（2）头晕、耳鸣、腰酸、目眩；（3）舌红少律、苔少或无、脉细数。具备（1）或（l）＋（2）或（l）＋（3）均可2.治法：滋阴清火、养心安神。3.方药：黄连阿胶汤。黄连黄芩一一清心火；阿胶芍药鸡子黄——滋阴养血。4.临床应用：阴虚甚——加龟板、熟地或天王补心丹；火旺甚——加知母、黄柏、丹皮；兼瘀热——加丹参、赤芍、丹皮；兼痰热——加温胆汤。《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”酸枣仁二升炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（四）心阳不振1.辨证依据：（1）心悸不宁、胸闷气短、动则尤甚；（2）形寒怕冷；（3）面色苍白、舌淡苔白、脉虚弱或沉细无力。具备（l）＋（2）或（l）＋（3）均可2.治法：温补心阳、安神定悸。3.方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝炙甘草——温补心阳；生龙骨生牡蛎——安神定悸。4.临床应用：阳虚甚——北芪人参附子；兼水饮——萼参子泽泻五加皮；兼瘀血——丹参赤芍；兼阴虚——麦冬五味子。缓慢性心律失常：麻黄附子细辛汤《伤寒论》301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。麻黄去节2两，细辛2两，附子炮1枚，去皮破8片。《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”“细辛不过钱”中成药：心宝丸(主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成)投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（五）水饮凌心1.辨证依据：（1）心悸。胸闷痞满、渴不欲饮、浮肿、尿少；（2）眩晕、呕恶流涎、形寒肢冷；（3）舌谈苔滑、脉弦滑或沉细而滑。具备（l）＋（2）或（l）＋（3）均可2.治法：振奋心阳、化气利水。3.方药：苓桂术甘汤。茯苓——淡渗利水；桂枝、炙甘草——通阳化气；白术——健脾祛湿。4.临床应用：浮肿尿少——加泽泻防己葶苈子；恶心呕吐——加陈皮、法夏；喘咳——加杏仁、桔梗；兼瘀血——加当归、川芎、丹参；肾阳虚衰——加真武汤。《素问·汤液醪醴论》提出“去苑陈莝”、“开鬼门，洁净府”《金匮要略》“腰以下肿，当利小便”泻肺利水，开鬼门，洁净府治疗水饮和活血化瘀强心利水，活血化瘀投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（六）血瘀气滞1.辨证依据：（1）心悸、胸闷、心痛时作、痛如针刺、唇舌紫暗；（2）心悸日久不愈、唇甲青紫、舌紫暗有瘀，脉涩、或见结、代脉。具备1项即可2.治法：活血化瘀、理气通络。3.方药：桃仁红花煎。桃仁红花丹参赤芍川芎——活血化瘀；元胡香附青皮——理气通络；当归——和血养血。4.临床应用：气滞重——加柴胡积壳；气虚——加北芪党参；血虚——加首乌杞子熟地；阴虚——加麦冬女贞玉竹；阳虚——加附子肉桂；心痛甚——加五灵脂田七乳香没药。投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配（七）痰浊阻滞1.辨证依据：主症；心悸气短，胸闷胀满。兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结。舌象；舌苔白腻或黄腻。脉象：弦滑。治法：理气化痰,宁心安神。方药：导痰汤。半夏、陈皮、制南星、枳实理气化痰；茯苓健脾祛痰、安神；远志、酸枣仁宁心安神。临床应用：纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金；心悸伴烦躁口苦，苔黄，脉滑数，系痰火内扰，心神不宁，可加茵陈、苦参、黄连、竹茹，或用黄连温胆汤；痰火伤津，大便秘结，加大黄、瓜萎；痰火伤阴，口干盗汗，舌质红，少津，加麦冬、天冬、沙参、玉竹、石斛；烦躁不安，惊悸不宁，加生龙骨、生牡肠、珍珠母、石决明以重镇安神。【转归善后调摄】保待身心愉快，避免精神刺激。保证充分休息，避免劳倦过度（以不觉劳累为度）。保证饮食有节，避免刺激性食物，低脂低盐。投影板书教学过程基本内容辅助手段和时间分配【研究进展】1、缓慢性心律失常缓慢性心律失常的中医治疗,传统方剂中以麻黄附子细辛汤、生脉散、阳和汤、参附汤应用进展重点介绍麻黄附子细辛汤温阳益气改善窦房结功能；减轻传导阻滞实验研究：麻黄具有显著的发汗解热、平喘镇咳、抗炎、抗过敏、镇痛以及中枢兴奋作用,而且尚有显著的肾上腺素能神经兴奋效果。使血压升高、心搏增加、血糖升高。附子有显著的强心，扩张外周血管、抗炎、镇痛、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷作用。附子的强心作用与其所含去甲基乌头碱有关，能显著兴奋β受体，故除强心外，还能扩张血管、松弛平滑肌、升高血糖等。心脏功能改善及外周血管扩张，可使心悸、胸闷、脉迟或结代症状改善。对异搏定、烟碱所诱发的小鼠缓慢性心律失常有一定的防治效果,表现为改善房室传导，加快心率，恢复正常窦性心律，可能是β受体部分激动而作用于慢通道,发挥其抗缓慢性心律失常的作用。中成药心宝丸主要适用于病态窦房结综合征之阳虚有寒者。可增快心率,改善窦房结自律性,增强窦房传导功能及非阿托品样作用,其提高心率的作用可能直接作用于窦房结或者兴奋心脏β受体。注意细辛、麻黄、附子等性偏发散，走位表浅，在鼓动心阳过程中又易耗散心阳，补肾阳药物为主,辅以益脾阳,鼓动心阳的药物淫羊藿、补骨脂、鹿茸等并参以化瘀治疗传导阻滞，方能标本兼顾。治疗不可忽视“淤瘀学”“病毒”及“免疫损伤”因素。教学过程基本内容辅助手段和时间分配2、快速性心律失常研究粉防己碱：对氯仿、肾上腺素、哇巴因等诱发的多种实验性动物心律失常都有拮抗作用。黄连素(小蘖碱)：1985年Shaffer报道本品有心脏正性肌力和负性频率作用;Ksiezycek等还观察到有抗实验性心律失常作用,临床主要用于室性心律失常的治疗。延胡索碱：其生物碱水溶性部分为季胺碱(碱I),水不溶性部分为叔胺碱(碱Ⅱ)。碱I对心电图的影响与乙胶腆呋酮相似，可引起心率减慢、心电图T波增宽、QT延长;碱Ⅱ对心电图的影响与奎尼丁相似，可引起P、QRS波增宽,PR、QT延长,对心率和T波影响不明显。对房性早搏有一定治疗作用。苦参总碱：能对抗氯仿、肾上腺素、乌头碱诱发的多种实验性心律失常。房早、室早有效。常咯琳：是从常山的主要成分——常山乙素结构改造研制而成的,为我国所创制,与奎尼丁相似。对乌头碱、哇巴因、氯化钡、乙酰胆碱、电剌激及冠脉结扎引起的多种动物心律失常均有显著的对抗作用。本品对阵发性室性心动过速、频发性室性早搏疗效较好，对室上性心动过速疗效较差。有肝肾功能损害、白细胞减少等副作用。宁心碱：具有奎尼丁样抗心律失常作用。钩藤总碱：对乌头碱、氯化领及氯化钙诱发的大鼠心律失常均有对抗作用，能明显减慢犬及大