【改善项目】 以目标为导向的3R阶梯式快速康复策略提升髋部骨折术后患者早期康复达标率

加速康复后“骨”无忧【改善项目】以目标为导向的3R阶梯式快速康复策略，提升髋部骨折术后患者早期康复达标率2实施过程第二部分1项目概述第一部分改善计划第四部分实施成效第三部分3

4目

录C

O

N

T

E

N

T●髋骨骨折发生率占老年人全身骨折发生率的23.79%,是65岁以上老年人的第二常见骨折。高龄患者发生骨

折后1年内病死率达20%-30%,且术后约有53%的患

者丧失独立行走能力。●髋关节是连接躯干和下肢的多轴性球窝关节，承担着支撑身体重量、保持身体平衡与稳定性的功

能。髋部骨折一般包括股骨粗隆间骨折、股骨颈

骨折，还包括股骨头骨折和股骨粗隆下骨折等骨折发生率高23.79%术后康复差53%高龄病死率高20%-30%发生率高，病死率高髋部骨折髋骨骨折发生率占老年人全身骨折发生率的23.79%高龄患者发生骨折后1年内病死率达20%-30%术后约有53%的患者

丧失独立行走能力经济负担合井TypeⅢ西

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12782合井TypeⅡ西ǒǒǒǒǒǒǒǒǒǒǒǒǒ

ǒoe—9380无井发症西

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7814老年髋部骨折患者围手术期并发症的医疗和经济影响Medicalandeconomicconsequencesofperioperativecomplicationsinolderhipfracture

patients无并发症组合并并发症组无并发症组合并并发症组半年随访死亡率1年随访死亡率Tom

Knauf¹·Juliana

Hack'·Juliane

Barthel¹·Daphne

Eschbach¹·Carsten

Schoeneberg²·Steffen

Ruchholtz¹

.

Benjamin

Buecking³·Rene

Aigner'13.7%27.7%22.3%35.9%ORIGINAL

ARTICLE并发症的影响并发症发生率高，康复滞后：亟待破解的恶性循环·

自身生理机能下降，·

老年人多合并有一种或多种慢性疾病·骨折后离床活动、康复锻炼滞后(主要因素)·

手术、疼痛、麻醉等刺激肺部/泌尿系统感染、深静脉血栓、压力性损伤康复恐惧

并发症↑器官功能衰退

康复难度↑质

量

要

求

：2022年国家卫健委发布了《康复医学专业医疗质量控制指标》,术后早期康复是ERAS的重要组成部分。康复介入率低目标：50%现状：27%国家质量要求、康复现状与落差60%50%40%30%20%10%0%●目标设定依据：《骨科术后康复指南》髋部骨折患者康复目标及文献研究●目标设定：术后一周内，患者自理能力达到61分及以上，使用助步器6分钟

内能步行30m。●

意义：提高髋部骨折患者康复目标达标率，促进患者髋关节功能恢复，提高患者

满意度。虽然多数研究者以患者早期康复应达成的目标(术后24-48小时离床活动、住院后自理能力提升、步行距离等)来制定康复方案，但目标达成情况的研究数据却参差不齐。康复目标达成率现状不明晰针对疼痛影响、营养不足、康复锻炼方法时机不知晓、资料不全及护

士宣教不足、知识不足、患者难以

配合等原因康复锻炼未完成制定基于目标为导向的3R

阶梯式快速康复策略科室现状及原因分析责任护士频繁更换缺乏锻炼器城缺乏保障身体稳定性器械(助步然、拐杖等)空间有限有致跌倒物理不安全因素宣传资杯不全无评估机制无质控标准流程不完善无工具使用规范储备阶段：Receive将患者从入院到术前归纳为储备阶段，完善术前准备，为术中术后能量消耗进行积

蓄储备储

备

阶

段

；

R

e

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e

i

v

e机体苏醒阶段Revive:术后2天为苏醒阶段，为患者麻醉后肢体、肠道等恢复过来的阶段机体恢复阶段：

Recovery术后2天至出院为患者机体机能恢复功能机制阶段该项目基于髋部骨折患者“不知如何锻炼”“康复目标难以完成”“髋关节康复效果不佳”等现状，构建以目标导向的3R阶梯式快速康复策略，提升髋部骨折术后患者早期康复达标率。提升髋部骨折患者康复锻炼达标率促进髋关节功能恢复提高患者满意度，改善患者就医体验该项目于2024年12月启动，设置以下核心目标核心目标疼痛肺康复营养防血栓防压疮防血栓为主，完成术前康复锻炼项目频次入院介入关键时点预见性干预上肢锻炼联合呼吸训练

腹式呼吸、吹气球训练能量储备期饮食激活“休眠”肌肉独立/部分协助完成站立位术后48小时内个性化时点干预配合呼吸床上运动训练肠道耐受期饮食血栓预警预防策略集束化压疮预防策略恢复功能动作6分钟步行30m术后2天至出院疼痛诱因时点的整体管理配合呼吸离床活动训练营养恢复期饮食RecefVe

ReviVeReCDVer储备阶段

血体苏醒阶段饥体恢复阶段标目

促进康复目标完成的支撑策略康复

阶梯实施模型2

3

4实施过程实施成效

改善计划第二部分

第三部分

第四部分1项目概述第一部分目

录CONT

E

NT◆精准评估与处理：按部位每班评估，目标控制疼痛评分≤3分，药物+口服+静脉+环境多模式镇痛，记录疼痛的部位、强度、性质、用药效果等。◆理念渗透

理念：无需忍痛口号：告别疼痛快优康

复静息痛评估：FRS-R脸谱评估法NRS

数字评估法静态评估+动态评估

去活动疼痛评估：FAS功能活动评分法第二步：活动痛评估疼痛评估尺脾商目标：活动性疼病控制日标为FAS0.且患者自评活动性疼病为中度程度及以下(NAS≤4分)。1、关键时点预见性疼痛护理干预对疼痛say

NO◆评估工具轻度疼痛·

非药物措施缓解·

非甾体类抗炎药

物艾瑞昔布中度疼痛·

口服弱阿片类药物

氯芬待因，·

必要时氟比洛芬注

射液50mg/iv/drip重度疼痛·

口服强阿片类药物

氨酚羟考酮·

静脉输注止疼药物·

必要时就寝前肌肉

曲马多注射液。1、关键时点预见性疼痛护理干预◆储备阶段：选择合适方案使镇痛效果控制于轻度，至术前。局部冰敷、抬高患肢、生物治疗仪曲马多肌注口服止疼药物/静脉输注交替治疗PCA泵持续泵入，必要忖按压PCA泵就寝时机体苏醒阶段：即刻静脉输注0-4小时曲马多

肌

注就寝时1、关键时点预见性疼痛护理干预手术时间长、伤口范围大者4-48小时药效维持约6小时镇痛药肌

注

，必要时适宜锻炼静脉给药药效维持约6小时

口服给药9:30-10:00

12:0014:00-14:3015:30-16:0017:30-18:0020:00

22:0024:00药效重叠段功能锻炼

适宜锻炼

适宜锻炼非甾体：布洛芬/氟

比洛芬维持约6h,弱阿片类：纳布菲维

持约4h静脉给药药效维持约6小时1、关键时点预见性疼痛护理干预◆机体恢复阶段：口服给药依据《Ats/ers

共识：肺康复要点与进展》,从肺康复介入时机、方式、强度、频次开展上肢训练、呼吸训练、体位训练，加强肺部呼吸力量。2、肺康复训练时机

方式

强度

频次准备阶段2、肺康复训练——早期肺康复(储备阶段)制作肺康复操视频及图册——分为准备阶段、体式锻炼阶段、放松阶段(呼吸与上肢运动相配合)张口缓慢有控制地呼气，使腹部凹陷并尽量呼出所有气体，发出“a”音。前后左右旋转腕关节屈伸肘关节体式阶段双臂上摆：双臂自身体前侧有控制地(与吸气配合)抬起至与身体呈

90°,保持呼吸(正常呼吸)3-5次2、肺康复训练——早期肺康复制作肺康复操视频及图册——分为准备阶段、体式锻炼阶段、放松阶段呼气双上臂尽力向后伸展，保持呼吸3-5次吸气同时双肘屈曲向上抬起吸气：双上肢抬起，双手掌心在头顶上方合拢

闭眼冥想深呼吸

呼气，尽自己所能身体向左倾斜体式阶段双臂左右摆吸气：双上肢抬起，双手掌心在头顶上方合拢呼气，尽自己所能身体向右倾斜2、肺康复训练——早期肺康复制作肺康复操视频及图册——分为准备阶段、体式锻炼阶段、放松阶段呼气：归位主动或被动：桥式运动，配合气息吸气抬起，呼气躺平，离开床面坚持5s,15次/日。空中踏自行车训练，配合气息缓慢匀速呼吸，

15次/日。2、肺康复训练——术后肺康复(机体苏醒及恢复阶段)●

术后早期下床活动能有效改善肺功能，提高血氧浓度。术后肺康复术后2天内由躺卧位，过渡至床边站立。2天后逐步开始行走锻炼。A-未受限；功能活动未

B-

轻中度受限：功能活C-

重度受限：功能活动

nFAS评分：中度，B级施里技x

厚上翻身或下床行走。适动痛思著自评(NRS

数字法)

剧痛3无

痛

中度痛第二步：活动痛评估FAS功能活动评分法：棉一

四

如阵痛目标：活动性疼痛控制目标为FAS<B,

且患者自评活动性疼痛为中度程度及以下(NRS≤4

分)。◆风险筛查：依据《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识》指导1000ml/日每餐至少250ml瘦肉200g/

日3-4个鸡蛋/日，每餐至少搭配一个米饭或谷物

160g/

餐3、分阶段营养评估与指导的碳水化合物高质量蛋白质储备与恢复阶段每日摄入每日摄入术前无营养风险：术前存在营养风险：口服营养补充(ONS)白蛋白静脉点滴储备与恢复阶段配制体积先50ml水溶，终至200ml先500ml水溶，终至1500ml先25ml水溶，终至100ml◆风险筛查：依据《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识》指导每100ml100Kcal日衡量容器9勺(平)1听4.5勺(平)3、分阶段营养评估与指导白蛋白10g,lvgtt,1-2/重量43

g320g21.5g术后患者可进食。若患者有恶心呕吐症状则推迟进食水时间，以防止呛咳、误吸发生。特殊疾病患者根据病情由责护告知◆风险筛查：依据《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识》指导术后当日推荐黄金粥组合

能量面汤小米山药粥(小米50g+山药30g)南瓜百合粥(南瓜80g+

鲜百合15g)龙须面50g+

菠菜20g+

鸡蛋1个番茄鸡蛋面(番茄1个+鸡蛋1个)3、分阶段营养评估与指导机体苏醒阶段风险评估：入院时进行VTE风险评估，并在全身治疗期间定期评估。早期开始踝关节活动。术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍，保持营养均衡和内环境稳定，预防血液浓缩，

鼓励喝水，每天1500-2000ml。通过使用梯度压力袜、足底静脉泵

(VFP)

等方法保

护静脉内膜不受损伤、促进下肢血液有效回流、防止血液发生瘀滞。遵医嘱进行个体化的预防性抗凝治疗。常见药物类型包括：普通肝素；低分子

肝素，如依诺肝素钠、低分子肝素钙。抬高患肢促进血液循环。降低高凝状态。避免腹压增高的活动。不随意调整药物。使用软毛牙刷。注意患肢保暖。2025年月骨科似作病区专科护理质量相标日常数据枚垫表廿科下肢子术史者防深语脉血检措施落实查检表4、集束化预防压疮策略，提高患者自护能力——全周期姓名。

性属；

味号；徘服号。iT史：D评者(是a0雁防当

施事

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措施③机械

预防④药

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理需度时配家体纠正患者不能翻身的思想误区。指导翻身，提高自我能力。专业流程，减轻患者疼痛。使用减压设备，助力压疮预防。高危患者要建立翻身记录卡。定期检查皮肤，确保预防效果。5、预防压疮重点策略——全周期介入时机入院第一天意义·及早锻炼，增强肌肉力量·

预防血栓、增加术中体位适应性目标设置术前功能锻炼目标训练表，协助患者完成术前锻炼频次。借鉴《骨科术后康复指南》,制定患者康复锻炼阶段目标及锻炼内容，帮助患者逐步达成目标，促进功能恢复。6、目标式康复锻炼策略实施●

储备阶段轴线翻身，必会项目·借助宣传册、广播每日定时指导高龄患者吞咽训练操，2组/日

上肢+肺康复训练操，2组/日6、目标式康复锻炼策略实施——储备阶段第一节：用力吞咽第二节：舌制动第三节：舌肌训练第四节：颊肌训练第五节：咽喉肌训练第六节：呼吸肌训练一天三次，于餐前30分钟进行训练。每节操

每组动作做五次，每六节为一组，每次做五吞咽训练操：踝泵运动，共30次/组，3组/日

直腿抬高，20组/日踩泵运动，就是通过深关节的运动，起到

像泵一样的作用，促

进下肢血液循环和淋

巴回流。直腿抬高，也是股四头肌的等长收缩锻炼。介入时机术后24-48小时意义激活肌肉活力目标独立或部分协助下完成站立位腰背肌训练患者仰卧位，屈髋、屈膝，小腿与水平面呈

90°,足平放在床

上，缓慢将臀部抬起，根

据患者具体情况可在保持3-10秒后缓慢放下。

训练时两腿之间可夹持枕头或其他物体，以每天1-2组除踝泵运动、直腿抬高、关节活动外，指导腰背肌训练、起坐训练、床旁站立训练。6、目标式康复锻炼策略实施——机体复苏阶段摇高床头至30°→

60°→90°,每次保持

5分钟，无头晕后再尝试床边坐起(完善)帮助维持其稳定性。每天1-2组起坐训练执行内容1.助行器。2.拐杖。以4点步为准，步行顺序为

伸左拐、迈右腿；伸右拐、迈左腿，每次移动

一个点，保持四个点在地面，如此反复进行。1.站立位屈髋训练(<90°),10个为一组2.站立位髋外展训练(<20°),10个为一组3.站立位髋后伸训练，10-15个为一组。术后2天至出院逐步负重，恢复功能动作独立或助步器/拐杖协助下6分钟步行30m除腰背肌训练、起坐训练、床旁站立训练外还有步态训练、平衡性训练。训

练项

目步态训练平衡性训练6、目标式康复锻炼策略实施——机体恢复阶段执行频率每天1-

2组每天1-

2组介入时机意

义目

标3

4实施成效

改善计划第三部分

第四部分2实施过程第二部分1项目概述第一部分目

录CON

T

E

N

T改善前后髋部骨折患者早期康复介入率92%16%改善前

改善后髋部骨折患者早期康复介入率，由改善前16%,提升至92%,大幅提升，让更多患者参与到快速康复中

。1、早期康复介入率提高2、各阶段康复达标率明显提升患者出院前，第三阶段达标率53%,大大提高了患者肢体恢复速度及效果。47%30%改善前改善后改善前改善后第三阶段患者康复目标达标率53%21%改善前

改善后第一阶段患者康复目标达标率87.5%第二阶段患者康复目标达标率78.1%组别髋关节功能评分(总分)改善前37.05±7.34改善后49.60±5.89t4.75P0.001改善前后患者满意度99

.4%改善前

改善后使用Harris髋关节评分表，评估患者髋关节功能，改善后评分明显提升。改善前后患者髋关节功能评分49.637.0549.637.05改善前

改善后改善前：95.1%提升至99.4%4、满意度提升3、髋关节功能明显改善60504030201005、其他改进成效5、其他改进成效●相关获奖●作为国家区域医疗中心建设单位，3R阶梯式康复策略通过“分阶段精准干预+系统性

支持”破解康复瓶颈●

实现了患者快速康复、医院资源高效利用与区域影响力扩大的三重目标●建立康复数据库为科研提供支撑，助力学科排名提升。●患者获益多维化，康复达标率与满意度双提升。●阶梯式策略精准匹配患者恢复节奏，图文结合宣教资料和分阶段指导解决了患者“不知如何练”的困惑。●康复锻炼达标率大幅提升，患者髋部功能恢复效果良好，患者就医体验明显提升。●结构化宣教及康复指导，减少重复工作，宣教时间节省30%●专业能力通过培训显著提升●并发症减少降低应急处理压力。6、实施感悟对护士/医生而言对患者而言2实施过程第二部