医疗质量安全核心制度（2025年版）

医疗质量安全核心制度（2025年最新版）本制度依据《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》及相关医疗卫生法律法规编制，适用于全国二级以上医疗机构，明确18项医疗质量安全核心制度的核心要求、实施细则及责任主体，旨在规范诊疗行为、强化质量管控、防范医疗风险，保障人民群众医疗安全与健康权益，推动医疗卫生服务高质量发展。一、总则1.1制定目的深入推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，完善医疗质量安全管理体系，规范医疗机构诊疗行为，强化医务人员质量安全意识，防范化解医疗质量安全风险，提升医疗服务质量与安全水平，保障人民群众健康权益，构建政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的多元共治机制。1.2适用范围本制度适用于全国各级各类二级以上医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、民营医院等），涵盖临床、医技、护理、行政、后勤等所有相关科室及全体医务人员，明确各岗位人员在医疗质量安全管理中的职责，确保制度落地执行。1.3核心原则安全第一：将患者安全放在首位，坚守医疗质量安全底线，杜绝重大医疗安全事故发生；依法依规：严格遵循医疗卫生相关法律法规、临床诊疗指南、技术规范及行业标准；全员参与：明确医疗机构主要负责人为质量安全第一责任人，院、科两级协同落实，全员参与质量安全管理；精细管控：强化重点环节、重点领域质量安全管理，推动管理精细化、科学化、规范化；持续改进：建立质量安全监测、评估、反馈机制，定期排查隐患，持续优化诊疗流程与管理措施。1.4组织管理国家卫生健康委、国家中医药局负责全国医疗质量安全核心制度的制定、组织实施与指导；省级卫生健康行政部门（含中医药主管部门）负责本辖区制度落实的统筹推进与监管；省级以上各专业质控中心负责制定本专业质量安全改进计划，提供技术支撑；医疗机构成立由主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定专门部门负责日常管理，各业务科室成立质量管理工作小组，落实具体工作任务。二、18项医疗质量安全核心制度具体内容本部分明确各项核心制度的核心要求、实施细则及责任主体，结合2025年最新监测指标，确保制度可操作、可落地、可考核。1.首诊负责制度核心要求：患者首次就诊时，接诊医师（首诊医师）对患者的病情诊断、治疗、转诊、会诊等全程负责，直至患者被转至其他科室或出院，不得推诿、拒收患者。实施细则：首诊医师需详细询问病史、进行体格检查，完善相关辅助检查，明确诊断并制定诊疗方案；对疑难、危重患者，及时请上级医师指导或组织会诊，无法诊治的及时转诊，转诊时需做好病情交接与记录；门诊首诊需严格执行首诊负责制，优化门诊诊疗流程，加强门急诊专业力量配备。责任主体：首诊医师为直接责任人，科室负责人为监管责任人，医疗机构医疗质量管理部门负责日常督查。2.三级查房制度核心要求：建立主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房体系，规范查房频次、内容与流程，确保诊疗方案科学合理，及时发现并解决诊疗过程中的问题。实施细则：住院医师每日查房不少于2次，主治医师每日查房不少于1次，主任医师（或副主任医师）每周查房不少于2次；查房时需重点关注危重患者、疑难患者、术后患者，明确诊断依据、治疗方案及预后评估，做好查房记录；查房意见需及时落实到诊疗实践中，做好跟踪反馈。责任主体：各级查房医师为直接责任人，科室主任为第一责任人，医疗质量管理部门定期检查查房质量。3.会诊制度核心要求：对疑难、危重、跨科室、跨专业的患者，及时组织会诊，明确诊断、优化治疗方案，确保诊疗质量，避免漏诊、误诊。实施细则：会诊分为院内会诊、院外会诊，院内会诊需在24小时内完成，院外会诊需及时联系相关医疗机构，明确会诊时间与流程；会诊医师需认真审阅病历、查看患者，提出明确会诊意见，会诊记录需完整、规范，主诊医师需根据会诊意见调整诊疗方案并落实。责任主体：主诊医师负责发起会诊并落实会诊意见，会诊医师对会诊意见负责，科室负责人负责会诊质量监管。4.分级护理制度核心要求：根据患者病情严重程度、自理能力，将患者分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个等级，实施差异化护理服务，确保护理质量与患者安全。实施细则：明确各级护理的适用对象、护理频次、护理内容，特级护理需24小时专人护理，一级护理每1小时巡视1次，二级护理每2小时巡视1次，三级护理每3小时巡视1次；护理人员需严格按照护理等级要求开展护理工作，做好护理记录，及时发现患者病情变化并报告医师。责任主体：值班护士为直接责任人，护士长为科室护理质量监管责任人，护理部负责全院护理质量督查。5.值班和交接班制度核心要求：医疗机构实行24小时值班制度，值班人员需坚守岗位，做好患者诊疗、病情观察、应急处置等工作，交接班时需详细交接患者病情、诊疗措施、护理情况等，确保诊疗工作连续、无缝衔接。实施细则：值班人员需提前到岗，与上一班人员进行面对面交接，交接内容包括危重患者、疑难患者、术后患者的病情，以及未完成的诊疗工作、医疗设备运行情况等；交接记录需完整、准确，双方签字确认；值班人员需及时处理患者突发情况，无法处理的及时上报上级医师或科室负责人。责任主体：值班医师、护士为直接责任人，科室负责人为值班管理责任人，医务科、护理部负责值班质量督查。6.疑难病例讨论制度核心要求：对诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂的疑难病例，及时组织病例讨论，集思广益，明确诊断与治疗方案，提升诊疗水平。实施细则：疑难病例讨论由科室主任主持，相关科室医师、护士参与，必要时邀请院外专家参与；讨论前需准备完整的病历资料，讨论时围绕病例特点、诊断难点、治疗方案等展开，形成明确的讨论意见并落实，做好讨论记录存档。责任主体：科室主任为第一责任人，主诊医师负责准备病例资料并落实讨论意见，医疗质量管理部门定期检查讨论开展情况。7.急危重患者抢救制度核心要求：建立急危重患者抢救应急预案，明确抢救流程、责任分工，确保急危重患者得到及时、有效的抢救，提高抢救成功率，降低死亡率。实施细则：强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接，畅通急诊绿色通道，优化急危重症患者多学科协作救治机制；抢救时需明确指挥人员，各相关人员各司其职，规范抢救操作，做好抢救记录；抢救设备、药品需定期检查、维护，确保处于应急状态。责任主体：抢救现场指挥医师为直接责任人，急诊科主任为科室抢救管理责任人，医疗机构负责人负责统筹协调全院抢救工作。8.术前讨论制度核心要求：所有手术（尤其是三级、四级手术）术前需组织讨论，明确手术适应证、禁忌证、手术方案、风险防范措施等，确保手术安全与效果。实施细则：术前讨论由科室主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员参与；讨论内容包括患者病情、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的风险及应对措施等，形成讨论意见并记录存档；未经术前讨论的手术不得实施（紧急抢救手术除外）。责任主体：主刀医师为直接责任人，科室主任为监管责任人，医务科负责术前讨论质量督查。9.死亡病例讨论制度核心要求：凡住院患者死亡的，均需组织死亡病例讨论，分析死亡原因、诊疗过程中的经验与不足，总结教训，持续改进诊疗质量。实施细则：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科室主任主持，相关医师、护士参与，必要时邀请医务科、质控科人员参与；讨论需重点分析患者病情演变、诊疗措施落实情况、死亡原因及诊疗过程中的问题，形成讨论报告，存档备查，并针对问题制定改进措施。责任主体：科室主任为第一责任人，主诊医师负责准备病例资料并参与讨论，质控科负责监督讨论开展情况并跟踪改进措施落实。10.查对制度核心要求：医务人员在诊疗、护理过程中，严格执行查对制度，核对患者身份、药品、器械、诊疗操作等，杜绝因查对失误导致的医疗差错与事故。实施细则：查对内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、药品名称、剂量、用法、器械型号、诊疗操作名称等；诊疗操作前、中、后均需进行查对，双人操作需双人查对，做好查对记录；药品、器械使用前需核对有效期、灭菌情况等。责任主体：执行诊疗、护理操作的医务人员为直接责任人，科室负责人为监管责任人，医务科、护理部、质控科负责日常督查。11.手术安全核查制度核心要求：建立手术安全核查机制，在手术开始前、手术患者离开手术室前，对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全，杜绝手术部位错误、患者身份错误等严重差错。实施细则：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成，分三次核查（手术开始前、麻醉诱导前、患者离开手术室前）；核查内容包括患者身份、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术器械等，核查无误后三方签字确认，方可进行下一步操作。责任主体：手术医师、麻醉医师、手术室护士为共同责任人，手术室护士长、医务科负责核查质量监管。12.手术分级管理制度核心要求：根据手术难度、风险程度，将手术分为四级，明确各级手术的实施权限，强化手术分级与医师授权动态管理，确保医师具备相应资质后方可开展对应级别手术。实施细则：一级手术由住院医师主持实施，二级手术由主治医师主持实施，三级手术由副主任医师及以上人员主持实施，四级手术由主任医师主持实施；医疗机构定期对医师手术资质进行评估，动态调整手术授权，确保三、四级手术逐项授予和动态调整；严禁未经授权开展超出自身资质级别的手术。责任主体：手术医师为直接责任人，科室主任为资质审核责任人，医务科负责手术分级管理与授权审核。13.新技术和新项目准入制度核心要求：医疗机构开展新技术、新项目，需经过严格的论证、审核与准入管理，确保技术安全、有效，防范技术应用风险。实施细则：新技术、新项目准入需提交申请材料，包括技术原理、操作规范、风险评估、应急预案等，经科室讨论、医务科审核、医疗质量管理委员会论证通过后，方可开展；开展过程中需加强监测，及时发现并处理不良反应与风险，做好记录；定期对新技术、新项目应用效果进行评估，不合格的及时停止应用。责任主体：项目负责人为直接责任人，科室主任为监管责任人，医疗质量管理委员会负责准入论证与效果评估。14.危急值报告制度核心要求：建立危急值报告机制，明确危急值范围、报告流程与责任，确保危急值得到及时、准确报告与处理，避免延误患者诊疗。实施细则：医技科室（检验、放射、超声等）发现危急值后，需立即通知患者所在科室的值班医师或护士，做好报告记录；值班医师接到报告后，需在规定时间内查看患者、采取相应诊疗措施，并将处理情况反馈给医技科室，做好记录；医疗机构明确各类危急值标准，定期更新，加强危急值报告培训。责任主体：医技科室报告人员、临床值班医师为直接责任人，医技科室主任、临床科室主任为监管责任人，质控科负责危急值报告流程督查。15.抗菌药物分级管理制度核心要求：根据抗菌药物的疗效、安全性、细菌耐药性等，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，实行分级管理，规范抗菌药物使用，减少细菌耐药性产生。实施细则：明确各级抗菌药物的使用权限，非限制使用级抗菌药物可由住院医师开具，限制使用级需由主治医师及以上人员开具，特殊使用级需经主任医师审核同意后开具；加强抗菌药物临床应用监测，定期开展抗菌药物使用合理性点评，对不合理使用情况进行整改；加强抗微生物药物管理，做好不良反应监测报告。责任主体：开具抗菌药物的医师为直接责任人，科室主任为监管责任人，医务科、药剂科负责抗菌药物使用管理与点评。16.临床用血审核制度核心要求：规范临床用血管理，建立临床用血审核机制，确保用血安全、合理，杜绝不必要的输血，保障患者用血安全。实施细则：临床用血需严格遵循输血指征，医师开具输血申请后，需经科室主任审核同意（大量用血需经医务科审核）；输血前需核对患者身份、血型、血制品信息等，做好输血前检查；输血过程中需密切观察患者反应，做好输血记录；输血后需对用血合理性进行审核，总结经验，优化用血方案。责任主体：开具输血申请的医师为直接责任人，科室主任、医务科为审核责任人，输血科负责用血过程中的核对与监测。17.信息安全管理制度核心要求：加强医疗机构信息安全管理，保护患者个人信息、医疗记录等敏感信息，防范信息泄露、篡改、丢失等风险，保障医疗信息安全。实施细则：建立信息安全管理制度，明确信息安全责任，加强信息系统安全防护，定期开展信息安全风险评估与整改；医务人员需严格遵守信息保密规定，不得擅自泄露患者信息；加强信息备份与恢复管理，确保医疗信息可追溯；定期开展信息安全培训，提升医务人员信息安全意识。责任主体：信息科工作人员、医务人员为直接责任人，信息科主任为监管责任人，医疗机构负责人负责信息安全统筹管理。18.患者随访制度核心要求：建立患者随访制度，根据疾病特点及诊疗规律，对出院患者进行定期随访，提供延伸医疗服务，及时发现患者病情变化并干预，提升诊疗效果，保障患者康复。实施细则：明确随访时间、频次、形式和内容，安排专门人员进行随访并准确记录；重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，关注患者出院后并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况；随访结果及时反馈给主诊医师，针对问题调整康复方案，为患者提供连续、安全的延伸性医疗服务。责任主体：随访人员、主诊医师为直接责任人，科室主任为监管责任人，医务科负责随访工作督查与指导。三、制度落实与监督考核3.1落实