医疗机构依法执业自查管理办法

医疗机构依法执业自查管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医疗机构依法执业行为，提升医疗服务质量，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。本办法旨在通过建立健全自查管理机制，强化医疗机构主体责任，确保医疗活动合法合规。各级医疗机构必须严格执行本办法，定期开展自查自纠，及时整改发现的问题，防范法律风险。（二）适用范围。本办法适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等。医疗机构法定代表人或主要负责人对本单位依法执业自查工作负总责，确保自查工作全面覆盖医疗服务、人员资质、设备管理、药品管理、医疗废物处置等所有依法执业关键环节。（三）基本原则。依法执业自查工作必须坚持合法性、全面性、及时性、可追溯原则。合法性要求自查内容严格对照法律法规执行；全面性要求覆盖所有依法执业相关领域；及时性要求按周期完成自查并形成报告；可追溯性要求建立问题台账，记录整改全过程。二、组织保障（一）责任体系。医疗机构应当成立依法执业自查工作领导小组，由法定代表人或主要负责人担任组长，分管医疗、护理、质控、法务等分管领导为成员。领导小组下设办公室，办公室设在医务科或综合办公室，负责日常工作。各科室负责人为本科室自查工作第一责任人，必须将自查任务分解到具体岗位和个人。（二）工作机制。建立“科室自查—部门复核—领导小组审定—报告存档”四级工作体系。科室自查每周开展，部门复核每月进行，领导小组每季度听取汇报，重大问题即时上报。医疗机构应当制定详细的自查工作流程图，明确各环节责任人和完成时限。（三）资源保障。医疗机构应当将依法执业自查工作纳入年度预算，配备必要的检查设备、软件系统，支持自查工作信息化建设。鼓励利用信息化手段开展自查，建立电子化台账，实现问题自动预警和整改闭环管理。三、自查内容与标准（一）人员资质管理。1.核查医师、护士、药师等从业人员是否取得相应执业资格，执业证书是否在有效期内。2.检查是否存在超范围执业、未注册擅自执业等行为。3.验证医师多点执业备案手续是否完备，执业地点变更是否及时报备。4.重点抽查新入职人员岗前培训记录，确保其掌握相关法律法规和操作规范。（二）诊疗活动规范。1.检查诊疗科目设置是否符合核准登记范围，是否存在超范围执业。2.核查病历书写是否规范，医嘱开具是否合理。3.验证医疗技术临床应用是否遵循技术规范，高风险手术是否执行手术分级管理制度。4.重点检查传染病报告、急危重症抢救等特殊医疗行为的合规性。（三）药品器械管理。1.核查药品采购是否通过合法渠道，是否存在非法采购行为。2.检查药品储存条件是否达标，效期管理是否规范。3.验证药品使用是否执行处方管理制度，是否存在超说明书用药。4.重点抽查植入性医疗器械的进货查验记录和临床使用情况。（四）医疗废物处置。1.检查医疗废物分类收集、暂存、转运是否符合规范。2.核查医疗废物交接记录是否完整，消毒措施是否到位。3.验证医疗废物处置单位资质是否有效，合同是否合法。4.重点检查锐器盒、感染性废物袋等特殊医疗废物的管理情况。（五）投诉纠纷处理。1.核查投诉接待流程是否规范，记录是否完整。2.检查医疗纠纷预防机制是否健全，调解记录是否规范。3.验证医疗事故技术鉴定委托手续是否完备，鉴定报告是否妥善保管。4.重点抽查重大医疗纠纷的处置时效和整改措施落实情况。（六）信息公开管理。1.检查医疗机构章程、服务项目、收费标准等是否按规定公示。2.核查医疗广告发布是否合规，是否存在虚假宣传。3.验证患者隐私保护措施是否到位，病历复印流程是否规范。4.重点检查信息公开平台维护记录，确保信息及时更新。四、自查程序与方法（一）自查准备。1.制定年度自查计划，明确检查项目、标准、频次。2.组织自查人员培训，确保其熟悉法律法规和检查标准。3.准备检查工具，包括法律法规汇编、检查清单、录音录像设备等。（二）自查实施。1.采取“听汇报、查资料、看现场、调系统”方式开展检查。2.建立问题清单，详细记录检查发现的问题，注明问题性质、责任科室、整改时限。3.对发现的问题进行风险评估，重大问题立即上报领导小组。（三）整改落实。1.针对检查发现的问题制定整改方案，明确责任人、措施、时限。2.建立整改台账，跟踪整改进度，确保按期完成。3.整改完成后组织复查，验证整改效果，形成闭环管理。（四）报告编制。1.汇总自查情况，形成自查报告，包括自查基本情况、发现问题、整改措施等。2.自查报告应当经医疗机构法定代表人或主要负责人签字确认。3.自查报告存档备查，电子版上传至管理信息系统。五、监督与考核（一）内部监督。1.医务科、护理部、质控科等职能部门定期开展交叉检查。2.领导小组每半年组织专项督查，对自查工作不力的科室进行通报。3.建立举报机制，鼓励职工对违规行为进行监督。（二）外部监督。1.积极配合卫生健康行政部门开展的监督检查，及时整改发现的问题。2.将自查报告按规定报送卫生健康行政部门备案。3.对监管部门指出的问题，建立整改台账，确保全面整改到位。（三）考核奖惩。1.将依法执业自查工作纳入医疗机构年度绩效考核，考核结果与评优评先挂钩。2.对自查工作优秀的科室和个人予以表彰，对工作不力的予以约谈。3.对因自查不到位导致重大违法事件的，依法依规追究相关责任。六、附则（一）解释权。本办法