2025国际工作组临床实践指南：成人X连锁低磷血症的管理解读

2025国际工作组临床实践指南：成人X连锁低磷血症的管理解读X连锁低磷血症（XLH）是最常见的遗传性低磷性佝偻病，致病机制为PHEX基因功能丧失性突变导致成纤维细胞生长因子23（FGF23）水平持续升高，进而抑制肾脏近端小管对磷的重吸收，引发持续性低磷血症、骨矿化障碍等一系列病理改变。既往临床对XLH的认知多集中于儿童群体，成人患者的长期管理往往被忽视，漏诊、不规范治疗问题突出。2025年国际多学科工作组发布的新版成人XLH管理临床实践指南，填补了该领域的证据缺口，对临床规范成人XLH诊疗具有重要指导意义，本文对指南核心更新内容进行梳理解读。一、指南更新背景与核心定位既往发布的XLH指南多以儿童患者为核心，针对成人的推荐多基于儿童数据外推，缺乏大样本成人队列的临床证据支持。随着FGF23靶向药物在全球临床的推广应用，成人XLH患者的治疗选择发生了根本性变化，同时越来越多的长期队列研究显示，成人XLH患者的疾病表现、治疗需求与儿童存在显著差异，亟需专门的临床实践指导。2025版指南由全球多个国家的内分泌科、骨科、风湿免疫科、口腔科、遗传咨询等多学科专家共同制定，基于系统综述梳理的12项核心临床问题，共提出21条明确的循证推荐，核心定位是提升临床对成人XLH疾病负担的认知，规范从诊断到长期管理的全流程诊疗行为。二、诊断与疾病评估的更新推荐1.筛查指征优化指南明确提出，存在以下情况的成人需常规筛查XLH：（1）儿童期存在佝偻病病史、病因未明的持续性低磷血症；（2）影像学证实存在骨软化症伴血磷降低；（3）存在明确的XLH家族史；（4）合并典型成人XLH临床表现，如原因不明的慢性骨痛关节痛、下肢畸形、身高较家族靶身高显著降低、牙周脓肿反复发作、假骨折等。相比于旧版指南，新版指南将反复牙周感染、特发性假骨折列入提示筛查的核心表现，提升了临床对不典型成人XLH的识别能力，有助于减少漏诊。2.诊断路径清晰化指南推荐XLH诊断的核心路径为：首先检测空腹血磷、肌酐、碱性磷酸酶（ALP），确认存在持续性低磷血症（空腹血磷＜0.8mmol/L）后，检测血清FGF23水平，对于FGF23水平升高的患者进一步行PHEX基因检测明确诊断。指南特别强调，单次血磷正常不能排除XLH，需多次空腹检测，因为部分轻症成人患者血磷可波动在正常低限，容易漏诊。同时指南指出，基因检测不仅可以明确诊断，还可以为家族遗传咨询提供依据，推荐所有疑诊XLH的患者行基因检测，不推荐仅依靠临床经验确诊。3.多系统基线评估要求指南要求所有新诊断的成人XLH患者需完成多系统基线评估，具体内容包括：骨骼系统：完成脊柱、骨盆、下肢全长的X线检查，明确骨软化、骨骼畸形、假骨折、继发性骨关节炎的情况，条件允许可完成双能X线骨密度检测，评估骨量变化；肌肉关节：评估关节活动度、疼痛评分，明确运动功能受损程度；口腔系统：完善全口口腔检查，评估牙周病、牙本质发育异常情况；实验室检查：除常规血磷、ALP、FGF23、肾功能外，需常规检测血钙、甲状旁腺素、25羟维生素D，明确整体骨代谢状态。三、成人XLH治疗核心推荐更新1.分层设定治疗目标新版指南最大的更新之一是明确了成人XLH与儿童不同的治疗目标：儿童XLH治疗核心是促进骨骼正常发育、预防骨骼畸形，而成人XLH治疗目标为缓解临床症状、改善生活质量、预防疾病相关并发症、减少远期骨骼损伤，不再强求将血磷完全维持在正常范围，避免了过度治疗带来的额外风险。指南同时根据患者疾病状态分层推荐治疗方案：对于无症状、无明显并发症的轻症患者，可仅定期监测随访，无需启动药物治疗；对于存在明显症状（骨痛、关节痛、活动受限等）或已经出现并发症的患者，启动规范药物治疗。2.明确不同治疗方案的定位传统XLH治疗方案为口服磷制剂联合活性维生素D，新版指南指出，传统方案对于成人患者的疗效有限，且存在明确的不良反应风险，包括高钙尿症、继发性甲状旁腺功能亢进、肾钙化、肾功能损伤等，仅推荐无法耐受或无法获得FGF23靶向治疗的患者使用，同时强调传统治疗仅需将血磷维持在正常低限即可，严禁大剂量补磷追求血磷完全正常。对于FGF23单抗（布罗索尤单抗），指南明确将其推荐为成人症状性XLH的一线治疗选择，现有循证证据显示，FGF23单抗可以有效持续升高血磷、缓解骨痛、改善骨矿化、提升患者活动能力与生活质量，不良反应整体可控，最常见的轻度不良反应为注射部位反应，大多可自行缓解。指南同时明确，启动靶向治疗后需定期监测血FGF23、血磷、ALP、甲状旁腺素，根据结果调整给药剂量，维持血磷在正常范围即可。3.强调多学科非药物管理指南明确成人XLH是需要多学科协作管理的疾病，非药物干预是整体管理的重要组成部分：对于存在下肢畸形导致力线异常、继发难治性骨关节炎的患者，可转诊骨科评估矫形手术或关节置换手术指征；对于合并牙周病、牙体病变的患者，需长期维持口腔护理，定期口腔科随访干预；对于存在肌肉力量下降、活动受限的患者，推荐在康复科指导下进行规律的肌肉功能锻炼，提升运动能力；对于合并骨量减少或骨质疏松的患者，在纠正低磷血症的基础上，可按照原发性骨质疏松指南规范给予抗骨质疏松治疗。四、特殊人群管理推荐1.计划妊娠与妊娠期女性指南推荐XLH女性计划妊娠前需转诊至内分泌科与遗传科进行多学科咨询，评估疾病状态，遗传咨询明确胎儿患病风险；对于正在接受口服磷制剂与活性维生素D治疗的患者，妊娠期间需密切监测代谢指标，调整剂量避免高钙血症；对于正在接受FGF23单抗治疗的患者，推荐计划妊娠前至少3个月停药，妊娠期间仅在症状严重、母体获益大于胎儿风险时才考虑重启治疗，全程密切监测母体与胎儿情况。2.老年XLH患者老年XLH患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病等多种慢性疾病，指南推荐老年患者治疗需更加关注安全性，FGF23单抗起始剂量可适当降低，密切监测肾功能与电解质，避免血磷过高带来的血管钙化风险，治疗目标以缓解症状为主，无需追求指标完全正常。五、长期随访管理要求指南明确了成人XLH的长期随访规范：对于未接受药物治疗的轻症患者，每6~12个月随访一次，检测血磷、ALP，评估症状变化，每2~3年进行一次骨骼影像学评估；对于接受药物治疗的患者，初始治疗调整剂量阶段每1~3个月随访一次，指标稳定、症状缓解后每3~6个月随访一次，每年进行一次多系统评估，及时发现并发症调整治疗方案。总结2025版国际工作组成人XLH管理指南，基于最新的循证医学证据，明确了成人