胺碘酮和甲状腺功能异常专家讲座

胺碘酮与甲状腺功效异常新华医院心内科孙键第1页胺碘酮历史(一)

1961年合成六十年代后期发觉胺碘酮含有抗心绞痛作用七十年代初才发觉胺碘酮有显著抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮临床应用进入低潮第2页胺碘酮历史(二)

1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常地位BASIS,CAMIAT,EMIAT等临床试验充分必定了胺碘酮地位1990年确立其在心律失常治疗中地位

第3页电生理作用多原因作用——III类药品：钾通道阻滞，延长动作电位时程——钠通道阻滞(轻度)——钙通道阻滞(轻度)——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体延长动作电位时程：主要延长2相(平台期)第4页药代动力学口服静脉

达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在数小时之内

生物利用度50%

蛋白结合率67%-98%67%-98%

组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等

组织蓄积脂肪脂肪

代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐

排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长而且因人而异第5页适应症广谱抗心律失常药品——房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律)——结性心律失常——室性心律失常(治疗威胁生命室性期前收缩及室速， 预防室速及室颤)——伴Ｗ-P-Ｗ心律失常可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时静脉用药用于病情严重并要求快速起效或口服不允许情况下第6页T4,T3与胺碘酮分子结构

第7页胺碘酮与碘胺碘酮分子量37％为碘其中10％脱碘后成为碘离子天天摄入200－600mg胺碘酮，则天天摄入碘为75－225mg而天天人体经过食物所需碘为0.2－0.8mg服用胺碘酮患者，其血浆及尿液中碘含量将升高40倍

甲状腺碘摄入与去除水平下降第8页胺碘酮对甲状腺功效影响抑制I型5－脱碘酶，抑制T4转化为T3，造成T4升高而T3下降抑制垂体II型5－脱碘酶，抑制T4转化为T3，反馈性升高TSH抑制外周组织对T3、T4利用第9页胺碘酮对甲状腺功效影响检验项目1－3个月>3个月T4中度升高中度升高或高于参考值或连续增加超出参考值40％T3下降，通常低于参考值范围参考值下限或轻度下降TSH暂时升高（<20mU/L）正常，也可轻度低于或高于参考值第10页胺碘酮所致甲亢与甲减引发甲状腺功效亢进和甲状腺功效减退发生率达14％～18％，主要是甲减由胺碘酮引发甲状腺功效亢进，多见于缺碘地域患者。由胺碘酮引发甲状腺功效减退，多见于富碘地域患者。甲亢在整个治疗过程中均可发生；不过甲减在18个月之后极少发生。第11页胺碘酮致甲亢临床症状其经典症状表现为体重减轻、畏热、震颤等。注意心绞痛，心律失常：新发：窦速，房速，房颤…恶化：心绞痛…第12页胺碘酮致甲亢诊疗（一）约50％服用胺碘酮患者有甲状腺功效异常，主要是T4升高，但其中大部分是甲状腺功效正常患者，其TSH水平正常或轻度下降。诊疗甲亢主要应依据病史。甲状腺功效检测，T4升高、TSH显著降低可确诊。深入检测T3有利于判别药源性和非药源性甲亢，后者T3增高，若是胺碘酮诱发则T3下降。第13页胺碘酮致甲亢诊疗（二）两种类型：Ⅰ型：好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多碘后增加甲状腺激素合成所致；Ⅱ型：多见于甲状腺正常者，摄入过多碘后致甲状腺展现破坏性病变之结果。第14页胺碘酮致甲亢治疗（一）停药：恶性室性心律失常，其它药品有效性即使停药，但药品半衰期长（20－100天），停药后恢复期长即使停药，甲亢仍连续一段时间，对心脏仍有作用马上停药后，甲亢与心脏症状恶化第15页胺碘酮致甲亢治疗（二）能够停药：停药，换用其它药品。停药困难：可加用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药品阻止甲状腺素合成，也可考虑手术糖皮质激素：主要用于II型第16页胺碘酮致甲亢治疗（三）手术：药品治疗无效胺碘酮停药困难甲亢连续造成室性心律失常131I无效第17页Wolff-Chaikoff效应Wolff-Chaikoff效应：血碘浓度增加时，最初T3与T4合成有所增加，但碘量超出一定程度后，T4与T3合成在维持一高水平之后，旋即显著下降，当血碘浓度超出1mmol/L时，甲状腺摄碘能力开始下降，若血碘浓度到达10mmol/L时，甲状腺聚碘作用完全消失，即过量碘可产生抗甲状腺效应第18页胺碘酮致甲减临床表现疲乏无力怕冷呆滞皮肤干燥第19页胺碘酮致甲减试验室检验总T4和游离T4降低，TSH升高90%患者甲状腺球蛋白升高大部分患者总T3和游离T3在正常范围二十四小时131I吸收增加第20页胺碘酮致甲减治疗停用胺碘酮或减量甲状腺素替换治疗目标：使T4到达参考值上限或轻度大于参考值，