医院感染预防管理规范

医院感染预防管理规范一、总则（一）目的依据。为规范医院感染预防管理工作，降低医院感染风险，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规制定本规范。各医疗机构必须严格执行本规范，落实医院感染预防控制措施。（二）适用范围。本规范适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。涵盖门诊、住院、手术、检验、内镜、消毒供应等所有医疗活动环节。二、组织管理（一）职责体系。医院感染管理委员会负责医院感染预防工作的统一领导，主任委员由院长担任，副主任委员由分管副院长担任。各科室主任为本科室医院感染预防工作第一责任人，必须明确分管科室医院感染预防工作的副职。（二）部门分工。医务科负责临床科室医院感染预防工作的监督指导；护理部负责各科室护理环节的感染控制；感控科承担医院感染预防工作的技术指导和日常监测；消毒供应中心负责医疗物品的灭菌消毒；设备科负责消毒灭菌设备的维护保养；后勤保障部门负责环境清洁消毒。三、人员管理（一）培训制度。新入职医务人员必须接受医院感染预防知识培训，考核合格后方可上岗。每年定期组织全员培训，培训内容应包括手卫生、职业暴露处理、消毒隔离技术、医疗废物管理等，培训时间不少于8学时。（二）技能考核。重点科室医务人员必须掌握手卫生、消毒隔离、职业暴露处理等核心技能，定期进行技能考核，考核不合格者必须进行补考或调离相关岗位。（三）职业防护。所有医务人员必须正确佩戴和使用个人防护用品，包括口罩、手套、防护服、护目镜等。接触患者血液、体液、分泌物等高风险操作时必须采取标准预防措施。四、环境清洁消毒（一）清洁消毒原则。实施"清洁-消毒-灭菌"流程，优先采用物理消毒方法，化学消毒剂必须严格按照说明使用。所有清洁消毒工作必须由经过培训的专人负责。（二）区域划分。医院环境划分为清洁区、潜在污染区、污染区，不同区域必须采取相应的清洁消毒措施。清洁区包括医务办公室、治疗室等；潜在污染区包括诊室、病房走廊等；污染区包括病房、手术室等。（三）日常清洁。每日对地面、墙面、家具、设备等进行清洁，每周进行彻底清洁消毒。病房床单位必须做到一床一巾一消毒，床单被套每周更换，遇污染时立即更换。五、手卫生（一）手卫生设施。各科室必须配备洗手设施，洗手液必须使用含氯消毒剂或抗菌成分的专用洗手液。手术室、检验科等高风险区域必须配备脚踏式洗手装置或自动洗手器。（二）手卫生时机。接触患者前后、无菌操作前、接触患者黏膜和破损皮肤前后、处理患者周围环境后、摘除手套后等必须洗手或手消毒。（三）手卫生依从性。医院感染管理科必须定期检查手卫生依从性，对依从性差的科室进行重点督导。手卫生依从性监测结果应纳入科室绩效考核。六、消毒灭菌（一）消毒灭菌分类。根据物品风险等级分为高水平消毒、中水平消毒、低水平消毒，高水平消毒可达到灭菌效果。手术器械必须灭菌，普通器械可高水平消毒。（二）化学消毒剂管理。所有化学消毒剂必须由消毒供应中心统一采购、统一配比、统一发放。消毒剂使用前必须检查有效期和浓度，过期或浓度不足的必须立即更换。（三）灭菌监测。所有灭菌过程必须进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。手术器械灭菌必须进行生物监测，监测不合格的器械必须重新灭菌。七、医疗废物管理（一）分类收集。医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等，必须按照规定分类收集。（二）转运处置。感染性废物必须使用双层包装袋，封口严密，由专人转运至医疗废物暂存间。医疗废物必须交由有资质的单位进行无害化处置。（三）暂存间管理。医疗废物暂存间必须远离医疗区，设置明显的警示标识。暂存间必须保持清洁干燥，定期消毒，防鼠防蚊蝇。八、感染监测与报告（一）监测内容。医院感染监测包括散发感染监测、暴发疫情监测、耐药性监测、环境卫生学监测等。重点监测手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关肺炎等。（二）监测方法。采用主动监测和被动监测相结合的方式，通过病历查阅、微生物检测、环境采样等方法进行监测。监测数据必须及时汇总分析。（三）报告制度。发现医院感染暴发或疑似传染病疫情时，必须立即向医院感染管理委员会和当地卫生行政部门报告。医院感染病例必须按照规定进行网络直报。九、职业暴露处理（一）预防措施。所有医务人员必须接受职业暴露预防培训，掌握职业暴露的预防措施。针刺伤、黏膜暴露等高风险操作必须采取防护措施。（二）处理流程。发生职业暴露后必须立即用流动水冲洗伤口，黏膜暴露应反复冲洗。立即报告科室负责人和医院感染管理科，并进行血清学检测和预防性用药。（三）随访管理。对职业暴露者进行为期6个月的随访，监测肝功能、HIV抗体等指标。出现异常时应立即就医。十、应急预案（一）暴发疫情处置。发生医院感染暴发时，必须立即启动应急预案。成立临时指挥机构，对患者进行隔离治疗，开展流行病学调查。（二）传染病防控。发生传染病疫情时，必须按照传染病防治法的规定采取防控措施。必要时对患者实施隔离治疗，对密切接触者进行追踪管理。（三）应急演练。每年至少组织1次医院感染防控应急演练，检验预案的可行性和可操作性。演练结束后必须进行评估和改进。十一、考核与持续改进（一）绩效考核。医院感染预防工作应纳入科室和个人的绩效考核，考核结果与评优评先挂钩。对工作不力的科室和个人进行重点督导。（二）质量改进。医院感染管理科必须定期对医院感染预防工作进行质量评估，发现问题及时整改。鼓励开展医院感染预防管理的创新工作。（三）持续改进。建立PDCA循环管理机制，定期召开医院感染管理委员会会议，分析存在问题，制定改进措施。持续提升