国家基层呼吸道慢病共管指南（2025版）解读

汇报人:XXXX2026.04.21国家基层呼吸道慢病共管指南（2025版）解读CONTENTS目录01

指南背景与政策意义02

慢阻肺病流行病学与疾病负担03

基层管理体系构建04

高危人群筛查与早期干预CONTENTS目录05

诊断与病情评估标准06

稳定期治疗与管理策略07

急性加重期诊疗规范08

随访管理与质量控制指南背景与政策意义01呼吸道慢病基层防控现状与挑战疾病负担严峻：患病率与死亡率双高我国40岁及以上人群慢阻肺病患病率达13.7%，2021年死亡人数近129万，占全球慢阻肺病死亡总数35%，伤残调整寿命年达2364万人年。基层诊疗能力薄弱：设备与技术不足基层医疗机构肺功能检测普及率低，吸入药物配备不足，与高患病率形成尖锐矛盾，难以满足早期筛查和规范诊疗需求。患者认知与管理缺失：漏诊与随访不足我国约1亿慢阻肺病患者中90%未确诊，公众对咳嗽、气短等症状认知不足；基层存在患者随访管理缺失，影响疾病控制效果。公卫与医疗分离：协作机制待完善基层公卫与医疗工作常分离，多学科团队协作不足，缺乏有效的协调与合作机制，影响慢阻肺病综合防治管理的落实。慢阻肺病纳入基本公卫服务项目国家将慢阻肺病纳入基本公共卫生服务项目，成为继高血压、糖尿病后第3个进入基本公卫的重大慢病，凸显其防控优先级的提升。《医疗卫生强基工程实施方案》推动为更好落实国家慢阻肺病进入基本公卫政策和《医疗卫生强基工程实施方案》，为基层医务人员提供规范化诊疗指导，特制定相关指南。基层医疗卫生机构核心职责基层医疗卫生机构需承担慢阻肺病患者的建档、治疗、识别急性加重、健康宣教及长期随访管理（含呼吸康复、护理等）；同时对高危人群开展问卷筛查和危险因素干预。国家基本公卫政策与强基工程要求指南制定目标与核心价值政策落实与强基工程响应为落实国家慢阻肺病进入基本公卫政策和《医疗卫生强基工程实施方案》，为基层医务人员提供规范化诊疗指导，提升基层慢阻肺病防治能力。基层诊疗能力提升目标旨在帮助基层医务人员更有效地识别和管理慢阻肺病患者，解决基层肺功能检测普及率低、规范诊疗能力薄弱、患者随访管理缺失等瓶颈问题。患者健康改善核心目标通过科学、实用的指导，减轻患者症状，降低急性加重风险，改善其健康状况和生活质量，减轻个人及社会医疗负担。公共卫生战略价值体现作为继高血压、糖尿病后第3个进入基本公卫的重大慢病，指南凸显慢阻肺病防控优先级，助力实现“健康中国2030”战略目标。慢阻肺病流行病学与疾病负担02全球与我国慢阻肺病流行特征

01全球慢阻肺病疾病负担严峻2023年全球慢阻肺病新发病例约661万，患病人数达2.14亿，死亡人数近342万，成为全球第三大死因，所致伤残调整寿命年约7493万人年。

02我国慢阻肺病患病率持续上升我国20岁及以上人群慢阻肺病患病率为8.6%，40岁及以上人群达13.7%，较10年前增幅显著，凸显中老年群体高发风险。

03我国慢阻肺病死亡与疾病负担全球占比高2021年我国慢阻肺病死亡人数近129万，占全球慢阻肺病死亡总数的35%，所致伤残调整寿命年达2364万人年，疾病负担沉重。

04我国慢阻肺病诊疗现状挑战突出我国约1亿慢阻肺病患者中90%未确诊，基层存在肺功能检测普及率低、规范诊疗能力薄弱、患者随访管理缺失等问题，亟需加强基层防控。40岁以上人群患病数据与趋势

患病率显著高于整体人群2025年数据显示，我国40岁及以上人群慢阻肺病患病率达13.7%，较20岁及以上人群的8.6%高出5.1个百分点，凸显中老年群体高发风险。

轻中度患者占比超九成当前40岁以上慢阻肺病患者中，轻中度患者比例已从70%攀升至90%，但该群体肺功能下降速度快于重度患者，早期干预需求迫切。

疾病负担全球占比突出我国慢阻肺病死亡人数占全球35%，2021年40岁以上人群死亡人数近129万，伤残调整寿命年达2364万人年，防控形势严峻。

基层诊疗能力与需求矛盾40岁以上高患病群体的筛查、早诊及长期管理主要依托基层医疗机构，但目前基层存在肺功能检测普及率低、规范诊疗能力薄弱等瓶颈。疾病经济负担与社会影响全球疾病负担现状

2023年全球慢阻肺病患病人数达2.14亿，死亡人数近342万，成为全球第三大死因，所致伤残调整寿命年约7493万人年。我国疾病负担严峻形势

我国20岁及以上人群慢阻肺病患病率为8.6%，40岁及以上人群达13.7%；2021年死亡人数近129万，占全球慢阻肺病死亡总数35%，伤残调整寿命年达2364万人年。直接医疗成本压力

慢阻肺病IV级患者年均医疗费用为轻度患者的8倍，急性加重后住院治疗显著增加医疗资源消耗，给家庭和社会带来沉重经济负担。社会生产力与生活质量影响

疾病导致患者劳动力下降、日常生活能力受限，III-IV级患者年急性发作≥2次死亡率增3倍，同时加重家庭照护负担，降低患者及家属生活质量。基层管理体系构建03多学科管理团队组建与职责

核心团队构成基层医疗卫生机构负责人、全科医生和护士为必选核心成员，需参加业务培训。

扩展团队建议有条件单位可增设公卫医师、药师、技师或呼吸疾病亚专业的全科医师，以增强团队专业性。

团队协作要求加强基层公卫与医疗工作的协调与合作，团队结构需考虑实际条件灵活调整，确保高效。分级设备配置标准（社区中心/站）01社区卫生服务中心/乡镇卫生院必备设备配备身高体重计、指脉氧饱和度仪、测量体围的软尺、血压计、雾化器、心电图机及氧疗装置（制氧机/氧气瓶），满足基本诊疗需求。02社区卫生服务中心/乡镇卫生院推荐设备有条件的机构可配备肺通气功能检测仪（含3L定标桶）、温湿度计、X线机、CT机、血气分析仪、握力器、呼吸训练器、艾灸仪、吸痰器、无创呼吸机及呼吸康复相关设备等，提升诊断与康复能力。03社区卫生服务站/村卫生室必备设备配备身高体重计、指脉氧饱和度仪、测量体围的软尺、血压计及雾化器，保障基础筛查与初步干预。04社区卫生服务站/村卫生室推荐设备有条件的机构可配备肺通气功能检测仪（含3L定标桶，可生成舒张试验报告）及温湿度计，逐步提升早期筛查能力。信息化建设与区域数据整合

慢阻肺病管理模块嵌入基层医疗卫生机构可在已建立的基本公共卫生服务系统中增加慢阻肺病管理模块，用于慢阻肺病患者的建档工作，实现患者信息的系统化管理。

区域医疗数据资源整合有条件的地区可整合区域内医疗数据资源，打破数据壁垒，实现慢阻肺病患者核心信息的互联互通，为跨机构、跨区域的协同诊疗提供数据支持。

人工智能技术应用可采用人工智能技术，辅助进行慢阻肺病的风险评估、病情监测和治疗方案优化，提升基层慢阻肺病管理的智能化水平和精准度。

移动信息工具与远程监测平台利用移动信息工具和远程监测平台，为患者提供便捷的医疗支持，如远程随访、用药提醒、健康数据上传等，实现对患者的多方位管理。基本药物配备与管理要求

分级分类药物配置标准根据基层单位不同级别，配置的基本药物存在差异，明确各级机构必备及推荐药物种类，以满足慢阻肺病不同诊疗需求。

核心治疗药物保障确保支气管扩张剂（如SABA、LABA、LAMA）等一线治疗药物的配备，为稳定期和急性加重期患者提供基础用药支持。

药物使用规范与管理强调药物的合理使用，包括用药指征、剂量、疗程等，同时加强药物储存、效期管理，保障用药安全与有效性。

合并症药物协同配备针对慢阻肺病患者常合并的高血压、糖尿病等疾病，配备相应治疗药物，实现共病的综合管理，避免治疗冲突。高危人群筛查与早期干预04高危人群定义与危险因素识别慢阻肺病高危人群界定标准指至少存在1个或多个慢阻肺病危险因素的人群集合，包括40岁及以上长期吸烟者、有慢性咳嗽咳痰症状者、职业粉尘或化学物质暴露者、有慢阻肺病家族史者及长期暴露于生物燃料烟雾等室内空气污染环境者。主要危险因素分类及危害吸烟是最主要危险因素，烟草有害物质可损伤气道和肺泡结构，导致慢性炎症和气流受限；职业暴露如煤矿、棉纺、化工等行业的粉尘和化学物质会损伤呼吸道；长期室内外空气污染，如生物燃料燃烧烟雾、工业废气、汽车尾气等，会加剧呼吸道炎症反应。遗传及其他因素影响抗胰蛋白酶缺乏等遗传因素可能增加慢阻肺病易感性，此类患者往往发病年龄较早且病情进展更快。此外，反复呼吸道感染、年龄增长等因素也与慢阻肺病的发生发展相关。基层筛查流程与工具（问卷+肺功能）

高危人群界定标准慢阻肺病高危人群指至少有1个或多个危险因素的人群集合，包括40岁以上长期吸烟者、有慢性咳嗽咳痰症状者、职业粉尘或化学物质暴露者、有慢阻肺病家族史者及长期暴露于生物燃料或室内空气污染者。

问卷初筛工具应用采用COPD-PS问卷等工具进行初筛，包含吸烟史、慢性咳嗽、活动后气短等核心问题，5分钟内可完成，灵敏度达80%以上，适用于基层大规模人群筛查，尤其适合无肺功能设备的偏远地区。

肺功能检查操作规范基层肺功能检查以通气功能检测与支气管舒张试验为主，需确保至少完成3次可重复性测试，最佳两次FEV1差异需<150ml，FVC差异<5%，通过容积‑时间（V‑T）曲线和流量‑容积（F‑V）曲线判断质控，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7为诊断金标准。

筛查流程实施路径基层筛查流程为：首先对高危人群进行问卷初筛，阳性者进一步行肺功能检查；确诊患者纳入健康管理，未确诊但有危险因素者进行危险因素干预并定期随访；有条件的基层医疗卫生机构可对高危人群直接开展肺功能检查以提高早期诊断率。一级预防策略：控烟与环境防护烟草暴露干预长期吸烟是慢阻肺病最主要的危险因素，烟草中的有害物质会损伤气道和肺泡结构，导致慢性炎症和气流受限，被动吸烟也会显著增加患病风险。针对吸烟者提供个性化戒烟方案，包括行为干预、尼古丁替代疗法及药物辅助治疗，强调吸烟与慢阻肺病发病的直接关联性。职业暴露防护长期接触职业性粉尘（如煤矿、棉纺、化工等）和化学物质（如蒸汽、刺激性气体等）会损伤呼吸道，是慢阻肺病的重要诱因之一。对长期接触粉尘、化学烟雾的高危职业人群，推广防护设备使用（如防尘口罩）、改善工作环境通风条件，并定期进行肺功能监测。环境污染规避长期暴露于室内外空气污染环境中，如生物燃料燃烧产生的烟雾、工业废气、汽车尾气等，都会加剧呼吸道炎症反应。教育居民减少生物燃料暴露，提倡使用清洁能源，在雾霾天气采取减少外出、佩戴防护口罩等措施。诊断与病情评估标准05慢阻肺病定义与诊断金标准（FEV1/FVC）

慢阻肺病核心定义慢阻肺病是一种常见的、可防可治的慢性气道疾病，存在持续的气流受限和相应的呼吸症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等），与暴露于有害颗粒/气体导致的气道（支气管炎、细支气管炎）或肺泡（肺气肿）异常有关。

诊断金标准：肺功能检查吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）（简称一秒率）<0.7即明确存在持续气流受限，可以确诊慢阻肺病。

诊断需结合临床资料肺功能是诊断慢阻肺病最重要的依据，同时要结合危险因素暴露史、症状、体征等临床资料，排除哮喘等其他阻塞性肺疾病。肺功能分级标准肺功能检查可对慢阻肺病气流受限程度进行分级，主要通过吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值百分比来划分，具体分级标准可参考表1。综合评估分组维度综合评估需结合症状严重程度（采用慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试（CAT）评分、改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷评分）及未来急性加重风险（通过过去1年急性加重病史回顾）进行。A/B/E组定义及特征A组为症状少且急性加重风险低的患者；B组为症状多且急性加重风险低的患者；E组为急性加重风险高的患者，具体分组判断流程见图6。综合评估的核心目的对患者进行综合评估的目的在于确定初始治疗吸入药物的选择，为个体化治疗方案制定提供依据。肺功能分级与综合评估分组（A/B/E组）症状评估工具（CAT/mMRC问卷）应用

CAT问卷（COPD评估测试）包含8个问题，全面评估咳嗽、咳痰、胸闷等症状对患者日常生活的影响，总分范围0-40分，10分提示症状较重，有助于综合判断疾病对患者生活质量的干扰程度。

mMRC问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表）通过5个等级评估患者呼吸困难程度，从0级（仅剧烈活动时出现）到4级（静息时即感呼吸困难），2级提示日常活动已受明显限制，需进一步肺功能检查明确病情。

联合应用价值CAT侧重综合症状评估，mMRC聚焦呼吸困难程度，两者结合可提高基层筛查效率，辅助医生对慢阻肺病患者进行分级管理决策，为制定个体化治疗方案提供重要参考。合并症评估与转诊指征常见合并症类型及评估要点需评估的心脑血管疾病、代谢综合征和糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、营养不良、焦虑抑郁状态、骨质疏松等合并症。评估内容包括病史询问危险因素暴露史、既往史等，体格检查视触叩听及合并症体征，辅助检查血常规、六分钟步行距离试验等。合并症转诊评估标准当慢阻肺病患者出现心脑血管疾病、代谢综合征和糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停等合并症，经基层医疗机构评估难以有效管理时，应考虑转诊至上级医院进行进一步诊断和治疗。双向转诊标准及流程上转标准：患者出现急性加重如呼吸困难加重、脓痰增多，合并严重并发症如呼吸衰竭、肺心病，或需进一步明确诊断如肺功能检查结果异常但病因不明。下转标准：病情稳定症状控制、无急性加重迹象，完成上级医院治疗方案，或需长期随访管理。稳定期治疗与管理策略06减轻当前症状缓解呼吸困难等症状，改善患者运动耐力和健康状况，提升日常活动能力。降低未来急性加重风险预防疾病进展，减少急性加重的频率和严重程度，降低相关病死率，减轻医疗负担。治疗目标：症状控制与风险降低药物治疗方案（支气管扩张剂/ICS）

01支气管扩张剂：一线基础治疗药物支气管扩张剂是慢阻肺病治疗的基础，需长期、规律使用。包括短效β₂受体激动剂（SABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）等，用于缓解气流受限和改善症状。

02吸入性糖皮质激素（ICS）：联合用药指征吸入性糖皮质激素（ICS）适用于频繁急性加重的患者，通常与长效β₂受体激动剂（LABA）联合使用，以降低炎症反应和减少急性发作风险。

03LAMA/LABA：一线治疗优先推荐根据最新循证证据，指南强调长效抗胆碱能药物（LAMA）与长效β₂受体激动剂（LABA）联合作为一线治疗的优先性，用于稳定期患者的初始及维持治疗。

04个体化阶梯式治疗方案制定需综合患者病情严重程度（如GOLD分级）、合并症及药物耐受性，制定个体化阶梯式治疗方案，定期评估疗效并调整用药，避免过度使用抗生素和全身性糖皮质激素。吸入装置选择与使用指导

吸入装置选择核心原则根据患者自主吸入能力、吸气流速、口手协调程度（如手部震颤、能否单手操作、按压与吸气同步性）、用药依从性及个人偏好综合选择。

常用吸入装置类型及适用人群优先选择操作简便的干粉吸入器或软雾吸入装置，适合基层患者使用；对操作能力有限者，需考虑装置的易用性和容错性。

吸入技术规范培训要点采用"演示-模仿-反馈"三步骤确保患者掌握正确吸入技术，包括吸气力度、吸气时长、屏气时间等关键操作，定期核查使用方法。

提高用药依从性管理措施建立用药日记和定期随访制度，通过智能提醒设备和家属监督双渠道提升依从性，重点关注老年患者的认知障碍对用药的影响。长期氧疗的适用人群与目标伴有严重低氧血症的慢阻肺病患者适合进行长期氧疗。慢阻肺病伴高碳酸血症或既往有高碳酸血症的患者，SpO₂目标为88%~92%；未伴高碳酸血症的患者，SpO₂目标为94%~98%。氧疗监测与注意事项氧疗期间需密切监测指SpO₂，确保基本氧合且避免CO₂潴留。对低氧血症患者（PaO₂≤55mmHg）提供家庭氧疗设备，规范流量调节（1-2L/min）及每日使用时长（15小时）。呼吸康复训练核心内容呼吸康复训练包括呼吸肌训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）、有氧运动和力量训练，旨在改善患者呼吸困难症状，提高运动耐力和生活质量，建议每周3次以上且持续8-12周。呼吸康复的基层实施路径基层医疗机构可设计阶梯式训练课程，联合太极拳等低强度运动，并提供包含腹式呼吸训练视频、呼吸操图示手册和便携式呼吸训练器的康复包，方便患者居家练习。非药物干预：氧疗与呼吸康复急性加重期诊疗规范07急性加重定义与鉴别诊断要点

01急性加重的定义14天内以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰增加为特征的事件，常因呼吸道感染、空气污染等导致局部或全身炎症反应加重，可伴有胸闷、痰液颜色和/或黏度改变及发热等症状。

02鉴别诊断的关键疾病需与肺炎、肺栓塞、心力衰竭、气胸、胸腔积液、急性冠脉综合征和心律失常等疾病进行鉴别，避免误诊。

03鉴别诊断的核心依据结合患者症状、体征、病史及辅助检查（如胸部影像学、心电图、血气分析等）综合判断，不推荐在急性加重期行肺功能检查。轻度急性加重：门诊治疗14天内出现呼吸困难和/或咳嗽、咳痰增加等症状，程度较轻。治疗方案为单独使用短效β₂受体激动剂（SABA），可在门诊进行处理。中度急性加重：门诊强化治疗症状较轻度加重更为明显，通常伴有痰液颜色和/或黏度改变等。需使用SABA联合抗菌药物，酌情加用口服糖皮质激素，门诊即可开展治疗。重度急性加重：住院或重症监护治疗症状严重，可能并发急性呼吸衰竭，出现呼吸频率加快、血氧饱和度显著下降等情况。需住院或转入急诊、重症监护病房治疗，可能需要呼吸支持等综合措施。严重程度分级与治疗地点选择药物治疗流程（SABA/抗生素/激素）SABA（短效β₂受体激动剂）应用作为慢阻肺病急性加重期的一线缓解药物，通过快速扩张支气管缓解呼吸困难症状，适用于轻度急性加重患者单独使用，中重度患者需联合其他药物。抗生素使用指征与选择仅适用于有脓痰伴发热或影像学提示肺炎的患者，需根据病原学检查结果及本地细菌耐药情况经验性选择敏感抗生素，如阿莫西林克拉维酸或莫西沙星等，疗程通常为5-7天。糖皮质激素应用规范中重度急性加重患者需加用口服或静脉糖皮质激素，如泼尼松30-40mg/日，疗程5-7天，以减轻气道炎症，降低急性加重的严重程度和持续时间。随访管理与质量控制08分级随访计划与健康档案建立

分级随访频率与内容低风险患者每6个月随访1次，重点监测症状变化、用药依从性及戒烟指导；中高风险患者每3个月随访1次，增加肺功能检测频率，制定个性化康复计划；急性加重期患者出院后72小时内启动随访，评估并发症风险并调整治疗方案。

健康档案核心内容包含患者基线数据（如CAT评分、mMRC分级）、肺功能指标（FEV1、FVC等）、急性加重频率、用药记录、合并症（高血压、糖尿病等）信息及随访动态评估结果。

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