国家基层脑小血管病防治指南（2023版）解读

国（2023版）解读汇报人:XXXX2026.04.21国家基层脑小血管病防治指南CONTENTS目录01

脑小血管病概述02

病因与发病机制03

临床表现与诊断04

治疗原则与策略CONTENTS目录05

非药物治疗与康复06

预防策略07

基层实践要点脑小血管病概述01脑小血管病的定义脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要影像学表现为近期皮质下小梗死、腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、皮质外表铁沉积、脑微出血和微梗死。临床症状的非特异性脑小血管病的临床表现缺乏特异性，可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、大小便失禁或者认知功能下降，应当考虑可能为脑小血管病。疾病负担与危害脑小血管病是导致认知功能障碍的重要原因，高血压人群中脑小血管病的发生率是正常血压人群的3倍，这类患者出现认知功能下降的风险会增加近两倍，相当于大脑提前衰老了5-8年。大多数腔隙性脑梗死和脑出血是由于脑小血管病引起。定义与临床意义流行病学特点与疾病负担

发病率与年龄相关性脑小血管病在老年人群中高发，65岁以上老年人患病率高达20%以上，且随着年龄增长，发病率显著增加。

高血压人群发病风险2023年《中国脑血管病防治指南》指出，高血压人群中脑小血管病的发生率是正常血压人群的3倍，是重要危险因素。

认知功能下降风险脑小血管病患者出现认知功能下降的风险增加近两倍，相当于大脑提前衰老5-8年，严重影响患者生活质量。

社会经济负担脑小血管病具有高发病率、高复发率、高致残率特点，给患者家庭和社会带来沉重的医疗和照护负担，尤其在基层医疗资源有限地区更为突出。指南制定背景与目的基层脑小血管病防治现状

脑小血管病在中老年人群中发病率高，尤其高血压人群发生率是正常血压人群的3倍，且基层对其认知功能下降等危害识别率低，存在诊断和治疗不规范问题。指南制定的必要性

近年脑小血管病领域研究进展迅速，新证据不断涌现，为规范基层医务人员诊疗行为，提升防治水平，满足基层临床需求，亟需制定针对性指南。指南制定的目的

旨在为基层医务人员提供脑小血管病诊断、治疗、预防和康复的标准化指导，提高早期识别能力，控制危险因素，降低致残率和复发率，改善患者生活质量。病因与发病机制02病因分类：六大类型解析01小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性）最常见类型，与年龄增长及高血压、糖尿病等血管危险因素密切相关，是老年人群脑小血管病的主要病因。02散发性或遗传性脑淀粉样血管病因淀粉样物质在脑小血管壁沉积所致，散发性多见于老年人，遗传性则与特定基因突变相关，可导致反复脑出血和认知功能下降。03其他遗传性脑小血管病包括CADASIL、CARASIL等多种罕见遗传性疾病，由不同基因突变引起，常表现为早发性卒中、认知障碍等症状。04炎性或免疫介导性脑小血管病由自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）或感染等因素引发脑血管炎症，导致血管壁损伤和脑血流异常。05静脉胶原化疾病脑内小静脉壁胶原纤维增生、管腔狭窄，影响静脉回流，可引起脑白质病变等影像学改变，临床相对少见。06其他脑小血管病涵盖上述类别以外的病因，如放疗后血管损伤、药物相关血管病变等，需结合具体病史和检查综合判断。小动脉硬化相关机制年龄与血管老化的核心作用年龄是小动脉硬化的独立危险因素，随年龄增长，脑小血管壁逐渐增厚、弹性降低，导致血流调节能力下降，是老年人群脑小血管病高发的基础机制。高血压的直接损伤效应长期高血压可使脑小血管壁压力负荷增加，导致血管壁僵硬、内皮功能障碍，研究显示高血压人群脑小血管病发生率是正常血压人群的3倍，是小动脉硬化最主要的可控危险因素。血管危险因素的协同作用糖尿病、血脂异常等危险因素通过促进血管壁脂质沉积、炎症反应，加速小动脉硬化进程，与高血压共同导致脑血流灌注不足，增加腔隙性脑梗死和白质病变风险。神经血管单元的破坏小动脉硬化可引发血脑屏障受损、神经胶质细胞活化及炎症因子释放，导致神经元缺血缺氧性损伤，进而影响脑白质完整性，与认知功能下降密切相关。淀粉样蛋白沉积部位主要累及脑内小血管，包括皮质及软脑膜的小动脉、微动脉和毛细血管壁，静脉受累相对少见。血管壁结构改变淀粉样物质在血管壁内呈β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积，导致血管壁增厚、僵硬、管腔狭窄，易引发血管破裂或缺血。典型病理表现光镜下可见血管壁刚果红染色阳性，偏振光下呈苹果绿双折光；电镜下可见纤维状Aβ沉积于血管壁中层和外层。与认知功能障碍的关联可导致皮质微梗死、脑微出血、白质病变等，破坏神经血管单元，影响脑血流和代谢，是血管性认知功能障碍的重要病因。脑淀粉样血管病的病理特点其他病因类型的临床特征

散发性或遗传性脑淀粉样血管病以β淀粉样蛋白在脑小血管壁沉积为特征，常见于老年人，主要影像学表现为皮质表面铁沉积、脑微出血，易反复出现自发性脑出血。

其他遗传性脑小血管病包括CADASIL、CARASIL等，多在中青年起病，有家族遗传史，可表现为进行性认知功能下降、偏头痛、卒中等，MRI可见特征性白质病变。

炎性或免疫介导性脑小血管病由自身免疫性疾病或感染等引发，如原发性中枢神经系统血管炎，临床表现多样，可伴有头痛、发热、神经功能缺损，需结合免疫指标及病理检查诊断。

静脉胶原化疾病累及脑内小静脉，导致静脉回流障碍，影像学可显示静脉窦异常或脑内水肿，患者可出现颅内压增高、认知障碍等症状。临床表现与诊断03认知功能障碍以渐进加重的记忆力减退、计算力下降、执行功能障碍为主要表现，部分患者可出现性格改变或行为异常。运动功能异常表现为步态不稳、肢体协调性下降，严重者可出现行走困难、吞咽障碍，影响日常生活能力。排尿功能障碍常见尿频、尿急、尿失禁等症状，与脑小血管病变导致的神经调控功能受损相关。其他非特异性表现可出现头痛、头晕、肢体麻木等症状，缺乏特异性，易与其他脑血管疾病混淆。常见临床症状与体征认知功能障碍的识别要点核心临床症状表现以渐进加重的善忘前事、智力障碍、活动不利、性情改变症状为主，可伴步态异常、排尿障碍等脑小血管病相关临床表现。关键影像学诊断依据需具备脑小血管病影像学特点之一：新发皮质下微梗死、血管起源的腔隙、白质高信号、血管周围间隙扩大、脑微出血或脑微梗死等。认知功能评估工具推荐常用简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA），评估记忆力、计算力、执行功能等认知域损害程度。鉴别诊断要点需排除阿尔茨海默病、路易体痴呆等其他疾病引起的认知功能障碍，结合病史、影像学及生物学标志物综合判断。影像学检查推荐序列

01常规基础序列组合推荐包含T1WI、T2WI、T2*加权梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）、T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和轴位弥散加权成像（DWI），满足脑小血管病主要影像征象的诊断需求。

02关键序列临床价值T2WI和FLAIR可清晰显示皮质下白质病变；DWI对近期皮质下小梗死敏感；SWI或GRE能有效检出脑微出血；T1WI有助于观察脑萎缩及腔隙性脑梗死。

03SWI序列的补充优势增加SWI序列可提高对脑微出血、皮质表面铁沉积的检出敏感性，为脑小血管病的病因鉴别（如淀粉样血管病）提供重要依据。皮质下小梗死与腔隙性脑梗死MRI可显示新发皮质下小梗死及腔隙性脑梗死，后者多由脑小血管病引起，是导致认知功能下降的重要影像标志。脑白质病变的特征表现T2WI及FLAIR序列可见脑室周围及深部白质高信号，广泛严重白质病变（如弥漫融合性高信号＞25mm）与认知功能障碍密切相关。脑微出血与微梗死的识别SWI序列对脑微出血敏感，微出血数量≥3个提示痴呆风险增加；脑微梗死在MRI上可表现为小的异常信号，＞3个与显著认知下降相关。血管周围间隙扩大的意义MRI可见血管周围间隙扩大，皮下直径短轴＞3mm的扩大间隙可能增加血管性痴呆风险，其界定需结合临床综合判断。MRI关键征象解读诊断流程与鉴别诊断

临床评估核心步骤优先采集渐进性行走困难、吞咽障碍、认知下降等典型症状，重点关注高血压、糖尿病等血管危险因素史。老年患者出现上述症状时，应高度怀疑脑小血管病可能。

影像学检查方案推荐MRI为首选检查，常规序列需包含T1WI、T2WI、T2*GRE/SWI、FLAIR及DWI。SWI序列可显著提高脑微出血检出率，对诊断淀粉样血管病具有关键价值。

诊断标准与分型依据2023年指南，需结合影像学表现（如腔隙性梗死、白质高信号、微出血等）及病因分为小动脉硬化、淀粉样血管病等6大类，其中高血压相关性小血管病占比最高。

鉴别诊断要点需与阿尔茨海默病鉴别：脑小血管病以皮质下损害为主，AD则以海马萎缩和Aβ沉积为特征；与多发性硬化鉴别：后者可见脑室周围脱髓鞘病灶及脑脊液寡克隆带阳性。治疗原则与策略04总体治疗目标与原则核心治疗目标以控制危险因素、延缓疾病进展、改善认知功能及生活质量为核心目标，降低脑小血管病相关并发症及复发风险。个体化治疗原则根据患者年龄、病因类型（如高血压相关性、淀粉样血管病等）、合并症及认知功能损害程度，制定差异化治疗方案。综合管理原则整合药物治疗、生活方式干预、认知康复训练及多学科协作，实现对脑小血管病全周期、多维度的综合管理。早期干预原则强调对无症状或轻度症状患者的早期识别与干预，通过控制血压（如目标值<130/80mmHg）、血糖等危险因素，延缓疾病进程。药物治疗：抗血小板与抗凝抗血小板治疗适用人群非心源性缺血性卒中或TIA患者，发病后24～48小时内启动抗血小板治疗。NIHSS≤3分的非心源性轻型缺血性卒中和高危TIA（ABCD2评分≥4分），发病24小时内启动阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，然后转为单药治疗。常用抗血小板药物选择阿司匹林是最常用的抗血小板药物，疗效和安全性得到广泛认可。氯吡格雷和替格瑞洛适用于对阿司匹林过敏或阿司匹林治疗无效的患者。对于CYP2C19基因检测显示为功能缺失等位基因（2或3）的携带者，替格瑞洛联合阿司匹林的方案较氯吡格雷联合阿司匹林更为有效。抗凝治疗核心目标人群抗凝治疗主要用于预防和治疗心源性栓塞，尤其是伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA患者。根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，HAS-BLED评分评估出血风险，基于评估结果进行抗凝治疗。抗凝药物种类与监测常用抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药（NOACs）和肝素等。华法林需定期监测INR值以调整剂量；NOACs无需常规监测，服用方便且安全性较高。抗凝治疗需密切监测患者出血风险和药物疗效。血压管理的目标与策略血压控制目标值大多数高血压患者血压应控制在130/80mmHg以下，80岁及以上老年患者可控制在140/90mmHg以下。血压管理核心策略高血压患者一经诊断，在进行生活方式干预的同时，对中危及以上者立即启动降压药物治疗，强调长期坚持。血压监测与波动管理密切监测血压，严格控制血压波动，尤其对于脑出血患者，长期血压控制目标值<130/80mmHg，以降低复发风险。血糖与血脂异常的干预血糖管理目标脑血管病患者血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。生活方式干预应贯穿糖尿病管理始终，必要时加用药物治疗。血脂异常干预策略低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是首要控制指标，根据危险分层设定目标值：极高危<1.8mmol/L（70mg/dl），高危<2.6mmol/L（100mg/dl），低/中危<3.4mmol/L（130mg/dl）。非心源性缺血性卒中或TIA患者推荐给予高强度他汀治疗以降低复发风险。生活方式干预措施提倡定期进行血糖、血脂检测，膳食种类应多样化，增加全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适度降低钠和增加钾的摄入量，同时结合规律运动，控制体重。中医辨证论治要点痰浊蒙窍证证候：表情呆滞，头重如裹，不思饮食，口多涎沫，舌质淡，苔白厚腻，脉细滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤（人参、茯神、半夏、陈皮、石菖蒲等）。肝肾阴虚证证候：记忆力减退，神情呆滞，头晕目眩，腰膝酸软，舌质暗红，苔薄白或少苔，脉沉细弱。治法：补益肝肾，滋阴潜阳。方药：左归饮（熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、天麻等）。阴虚火旺证证候：健忘，心烦心悸，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，舌红少津，脉细数。治法：滋阴养血，清肝泻火。方药：黄连解毒汤（酸枣仁、生地黄、玄参、黄芩、黄连、栀子等）。脾肾阳虚证证候：记忆力减退，表情呆滞，腰膝酸软，四肢欠温，纳呆乏力，舌淡体胖，苔白，脉沉细弱。治法：温补脾肾，生精益智。方药：补脾益肾汤（地黄、山茱萸、人参、白术、茯苓、石菖蒲等）。髓海不足证证候：老年渐呆，智力减退，头晕耳鸣，齿枯发焦，腰酸腿软，舌瘦色淡，苔白，脉沉细弱。治法：补肾养神，益精填髓。方药：补肾益髓汤（熟地黄、山萸肉、紫河车、龟甲胶、远志、石菖蒲等）。非药物治疗与康复05生活方式干预：饮食与运动

饮食干预：低盐低脂，营养均衡控制每日盐摄入量不超过5克，减少肥肉、动物内脏及油炸食品摄入；增加蔬菜水果、全谷物和优质蛋白，如地中海饮食模式有助于保护脑血管健康。

运动干预：适度规律，循序渐进推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳、打太极等，每次30分钟左右；避免久坐，促进血液循环，改善血管弹性，降低脑小血管病风险。

戒烟限酒：减少血管损伤因素有吸烟史的患者应戒烟，避免被动吸烟；尚未戒酒者需控制饮酒量，减少烟草和酒精对血管内皮的损害，降低脑小血管病变发生风险。专业指导下的认知技能训练在专业康复人员指导下，通过学习新知识、技能及手工活动，锻炼大脑功能，如阅读报纸期刊、进行计算练习等，提升认知储备。补偿训练策略应用针对患者认知功能缺损，采用代偿方法帮助弥补，如使用记忆辅助工具、制定日常活动计划表，提高生活自理能力与独立性。个体化训练方案制定根据患者认知障碍类型、程度及个人兴趣，制定长远目标与阶段性计划，结合脑小血管病影像学特征及功能评估结果动态调整训练内容。综合训练与生活融合将认知训练融入日常生活，如家庭经济管理、休闲活动参与及社交互动等，促进患者回归社会，提升整体生活质量。认知训练方法与实施针灸与物理治疗应用

项七针疗法取穴风府、双侧风池、天柱、完骨，通过针刺补泻手法调节经络气血，改善脑部血液循环，适用于脑小血管病相关认知功能障碍患者。

三焦针法干预选取膻中、中脘、气海、双侧血海、足三里、外关，针对三焦气化功能进行调理，促进水液代谢与气血运行，辅助改善认知功能。

热敏灸治疗以百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交为主要穴位，通过热敏穴艾灸激发经气，达到温通经络、益气活血的效果，每次灸至感传消失。

穴位贴敷疗法选用夜交藤、白芷、败酱草等药物粉碎调制成丸，贴敷于太阳、神门、涌泉等穴位，夜晚睡前贴敷，晨起移除，通过皮肤吸收发挥安神益智作用。心理支持与护理要点

心理状态评估采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）定期评估患者情绪状态，重点关注记忆力下降、生活能力减退引发的焦虑抑郁倾向。

认知训练与心理干预开展个体化认知训练，如记忆游戏、逻辑思维练习等；通过心理咨询、家庭支持小组等方式缓解患者心理压力，增强治疗信心。

日常生活护理协助患者完成穿衣、洗漱等日常活动，保持个人卫生；对于吞咽困难者，调整饮食质地（如糊状食物），避免呛咳；定期翻身预防压疮。

家庭照护者指导指导照护者学习基础护理技能，如正确喂饭、用药管理；强调照护者自我心理调节，避免burnout，鼓励参与照护者互助组织。预防策略06一级预防：危险因素控制高血压管理大多数高血压患者血压应控制在130/80mmHg以下，80岁及以上老年患者可控制在140/90mmHg以下。高血压患者一经诊断，在进行生活方式干预的同时，对中危及以上者立即启动降压药物治疗。糖尿病管理推荐血糖控制目标为HbA1c<7%，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。生活方式干预应贯穿糖尿病管理始终，必要时加用药物治疗。血脂异常干预LDL-C水平是首要控制指标，根据危险分层设定目标值并进行降脂治疗，LDL-C目标值：极高危<1.8mmol/L（70mg/dl），高危<2.6mmol/L（100mg/dl），低/中危<3.4mmol/L（130mg/dl）。心房颤动筛查与治疗采用多种手段加大心房颤动筛查力度，推荐应用CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分，分别评估心房颤动患者的卒中风险及抗凝治疗的出血风险，基于评估结果进行抗凝等治疗。生活方式调整提倡戒烟限酒，保持健康的饮食和体重，增加体育锻炼。膳食种类应多样化，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适度降低钠和增加钾的摄入量。二级预防：复发风险评估

核心危险因素评估重点评估高血压（控制目标<130/80mmHg）、糖尿病（HbA1c<7%）、血脂异常（LDL-C目标值极高危<1.8mmol/L）等可干预危险因素。

病因分型与复发关联大动脉粥样硬化型及心源性栓塞型脑小血管病复发风险较高，需针对性强化抗血小板或抗凝治疗；穿支动脉疾病型需重点控制血压波动。

影像学风险分层指标脑微出血数量≥3个、广泛脑白质高信号（垂直脑室测量>10mm）或关键部位腔梗，提示复发及认知下降风险显著增加，需加强监测与干预。

动态评估与个体化管理建议每6-12个月进行一次神经功能及影像学复查，结合患者年龄、合并症及治疗依从性，动态调整预防方案，实现个体化风险管控。高危人群筛查与管理

01高血压人群筛查高血压人群中脑小血管病发生率是正常血压人群的3倍，此类患者出现认知功能下降的风险增加近两倍。建议高血压患者定期监测血压，65岁以下人群血压控制在130/80mmHg以下，80岁及以上老年患者可控制在140/90mmHg以下。

02糖尿病与血脂异常人群筛查糖尿病患者推荐血糖控制目标为HbA1c<7%，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。血脂异常干预以LDL-C为首要控制指标，极高危人群目标值<1.8mmol/L，高危人群<2.6mmol/L，低/中危人群<3.4mmol/L。

03影像学筛查推荐头颅磁共振成像（MRI）是检查脑小血管病最重要的手段，推荐常规检查序列包括T1WI、T2WI、T2*加权梯度回波（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）、T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）和轴位弥散加权成像（DWI），可有效识别腔隙性脑梗死、脑微出血和白质病变等。

04认知功能评估对疑似脑小血管病患者进行认知功能评估，常用工具包括简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。对于老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、大小便失禁或认知功能下降等症状时，应考虑脑小血管病可能。社区健康教育与筛查社区应定期组织脑小血管病防治知识讲座，重点普及高血压、糖尿病等危险因素的控制。针对65岁以上老年人，每年开展一次血压、血糖及认知功能筛查，提高早期识别率。家庭血压与生活方式管理家庭成员应协助患者监测血压，确保高血压患者血压控制在130/80mmHg以下（80岁以上可放宽至140/90mmHg）。督促养成低盐低脂饮食、规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）、戒烟限酒等健康习惯。认知功能训练与心理支持指导家庭开展简单认知训练，如阅读、记忆游戏等，延缓认知功能下降。关注患者情绪变化，避免焦虑、抑郁等不良心理状态，必要时联系社区心理服务资源。高危人群定期随访与就医指导对有高血压、糖尿病、脑小血管病病史者，家庭应协助建立健康档案，定期随访。出现渐进性行走困难、记忆力减退、尿失禁等症状时，及时督促就医检查。社区与家庭预防措施基层实践要点07诊断流程简化与转诊标准

基层初步诊断三步骤第一步：识别典型症状，如渐进性行走困难、认知功能下降、吞咽障碍或大小便失禁；第二步：询问高血压、糖尿病等危险因素及发病时间；第三步：结合简易认知评估量表（如MMSE、MoCA）初步判断认知功能状态。

影像学检查核心序列推荐头颅MRI为首选检查，推荐常规序列组合：T1WI、T2WI、T2*GRE/SWI、FLAIR及DWI。SWI序列可提高脑微出血检出敏感性，对诊断淀粉样血管病具有重要价值。

基层转诊指征与流程出现以下情况需转诊上级医院：1.疑似遗传性脑小血管病或炎性血管病；2.影像学显示大量微出血（≥5个）或广泛白质病变；3.认知功能快速恶化或合并多系统损害。转诊时需携带完整病史、MRI影像及认知评估结果。抗血小板治疗规范非心源性缺血性卒中或TIA患者，发病24-48小时内启动抗血小板治疗，首选阿司匹林或氯吡格雷单药。轻型缺血性卒中和高危TIA（ABCD2评分≥4分）患者，发病24小时内可给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，随后转为单药治疗。血压管理目标与用药大多数高血压患者血压应控制在130/80mmHg以下，80岁及以上老年患者可放宽至140/90mmHg以下。在生活方式干预基础上，中危及以上患者立即启动降压药物治疗，优先选择长