国家基层糖尿病慢病随访指南（2023版）解读

汇报人:XXXX2026.04.21国家基层糖尿病慢病随访指南（2023版）解读CONTENTS目录01

指南制定背景与意义02

糖尿病随访管理概述03

随访对象与频率04

随访内容与项目CONTENTS目录05

血糖监测与评估06

综合干预管理07

随访数据质量控制08

患者教育与自我管理指南制定背景与意义01总体患病率与患病人数我国糖尿病患病率已达11.9%，患者人数高达1.25亿，是全球糖尿病患者最多的国家。2型糖尿病患者中DKD患病率2型糖尿病患者中糖尿病肾脏病（DKD）患病率为21.8%，凸显糖尿病慢性并发症的高发性。DKD患病人数增长趋势近年来，DKD患病人数不断增加，从1990年的1734万增至2019年的3165万，疾病负担持续加重。DKD知晓率与筛查率现状我国DKD知晓率仅26%，筛查率55.3%，高患病率与低知晓率、低筛查率并存，早期筛查缺口显著。我国糖尿病流行病学现状基层随访管理的重要性慢性病全程管理的核心环节糖尿病作为慢性、终身性疾病，其管理需超越单次门诊诊疗，通过长期随访实现血糖控制、并发症预防和生活质量提升的全程管理。早期并发症干预的关键窗口糖尿病并发症存在“早期可逆”窗口期，如微量白蛋白尿阶段的糖尿病肾病通过及时干预可延缓进展，随访的核心价值在于定期筛查以抓住该窗口。循证医学验证的长期获益多项研究证实长期随访干预的必要性，如STENO-2研究显示强化多重危险因素干预可使糖尿病患者肾病风险降低70%，心血管事件风险降低50%。基层医疗质量的重要体现随访率、血糖达标率、并发症筛查率等指标直接反映基层医疗机构的糖尿病管理效能，规范随访是提升基层医疗服务质量的重要举措。指南制定的必要性与目标

基层防治能力提升的迫切需求尽管2018年发布的《国家基层糖尿病防治管理指南》提升了基层规范化水平，但DKD筛查率低、并发症认知不足，且地区医疗资源差异大，亟需细化技术指南推动同质化防治。

疾病负担沉重的现实挑战我国糖尿病患病率已达11.9%，患者人数超过1.25亿，糖尿病肾脏病（DKD）作为主要并发症之一，患病人数从1990年的1734万增至2019年的3165万，2型糖尿病患者中DKD患病率为21.8%，疾病负担沉重。

早期干预与综合管理的核心目标通过规范化的筛查（如尿常规、UACR、eGFR检测）和诊断流程（需排除其他CKD病因），实现DKD早期发现，延缓疾病进展，降低肾衰竭、心血管事件等终点事件风险。

提升基层诊疗同质化的关键举措针对基层医疗机构制定标准化操作框架，统一诊断标准（如UACR≥30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月）、分期评估方法（临床分期结合并发症风险评估），缩小地区间防治水平差距。糖尿病随访管理概述02随访管理的定义与核心价值01随访管理的定义随访管理是指通过定期对糖尿病患者进行健康状况评估、指标监测、治疗方案调整及健康教育等一系列连续性管理措施，以实现对糖尿病病情的长期有效控制。02个体层面：精准化与连续性管理随访管理能动态反映患者病情变化，如血糖波动、并发症风险等，为精准调整治疗方案提供依据，帮助患者实现安全达标，减少低血糖等不良事件发生。03机构层面：服务质量与资源配置的度量通过随访率、血糖达标率、并发症筛查率等指标，可量化评估基层医疗机构的糖尿病管理效能，为优化人力资源配置和改进服务流程提供客观依据。04政策层面：慢病防控策略制定的数据支撑汇总分析基层随访数据，能揭示区域糖尿病流行特征和管理现状，为制定针对性的公共卫生政策，如老年患者糖压双控干预、提高药物治疗依从性措施等提供数据支持。随访管理的理论基础糖尿病的慢性病程与代谢记忆效应

2型糖尿病为慢性、终身性疾病，其自然病程涵盖糖尿病前期、新诊断、血糖控制稳定及并发症出现等阶段。研究表明，早期强化血糖控制可带来长期获益，如UKPDS研究显示，新诊断2型糖尿病患者二甲双胍强化控糖的心肌梗死风险下降31%，且该心血管保护效应可持续终身，凸显全程随访干预的重要性。并发症的发生发展与早期可逆窗口期

糖尿病并发症分为微血管和大血管并发症，早期阶段具有可逆性。例如，糖尿病肾病从微量白蛋白尿发展到大量白蛋白尿平均需5-10年，STENO-2研究证实，强化多重危险因素干预可使肾病风险降低70%。随访通过定期筛查，能及时抓住早期可逆窗口期，避免并发症进入不可逆阶段。循证医学对长期随访必要性的验证

多项里程碑研究验证了长期随访的必要性。DCCT和UKPDS研究表明强化血糖控制可显著降低微血管并发症风险；ADVANCE、ACCORD等研究强调血糖控制目标需个体化，而长期随访中的动态调整至关重要；LOOKAHEAD研究显示生活方式干预对超重/肥胖2型糖尿病患者的心血管事件风险降低效果随随访时间延长而增强。随访管理的核心目标体系血糖控制：安全达标与波动管理大多数成年DKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7%，年龄轻、预期寿命长、低血糖风险小者可进一步严格至6.5%，年龄大、并发症严重、低血糖风险大者可放宽至8%。同时需关注血糖波动，避免低血糖事件，尤其是老年患者。并发症筛查与早期干预每年检测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）筛查糖尿病肾病；每年进行散瞳眼底检查或免散瞳眼底摄影筛查糖尿病视网膜病变；每年进行10g尼龙丝触觉试验、128Hz音叉振动觉试验筛查糖尿病神经病变，实现早期发现、早期干预。生活方式改善与行为干预通过合理膳食（如DKDG1-G3期患者蛋白摄入量为0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，以优质蛋白为主）、适量运动（每周≥150min中等强度体力活动）、戒烟戒酒等生活方式干预，辅助控制血糖、血压、血脂，延缓疾病进展。治疗方案优化与依从性提升根据患者eGFR、UACR水平及合并症情况，个体化调整降糖、降压、调脂等药物治疗方案，关注药物禁忌证和剂量调整。同时加强患者教育，提高用药依从性，确保治疗方案有效执行。综合风险因素控制DKD患者血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg；血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者，合并心血管疾病者在使用抗血小板药物时充分评估出血风险，全面控制心脑血管并发症风险。随访对象与频率03常规随访对象

接受国家基本公共卫生服务项目管理的糖尿病患者对接受国家基本公共卫生服务项目糖尿病健康管理服务的患者，按照国家有关规范和要求进行随访，每年随访不少于4次。

已确诊的糖尿病肾脏病（DKD）患者对于已确诊DKD患者，应根据慢性肾脏病（CKD）分期（G1~G5）和白蛋白尿分期进行定期随访，以监测肾脏损伤进展情况。

糖尿病前期人群糖尿病前期人群每半年检测空腹/餐后血糖或糖化血红蛋白（HbA1c），每年进行全面风险评估，建立分级预警机制，纳入常规随访管理。高危人群随访对象

糖尿病前期人群包括空腹血糖6.1-6.9mmol/L、糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L的糖耐量异常者，需每半年检测空腹/餐后血糖或糖化血红蛋白，每年全面风险评估。

有糖尿病家族史者一级亲属（父母、兄弟姐妹）患有糖尿病的个体，属于糖尿病高危人群，应纳入随访管理，定期进行血糖筛查。

超重/肥胖人群体重指数（BMI）≥24kg/m²的超重者和BMI≥28kg/m²的肥胖者，尤其是中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）人群，需加强随访监测。

妊娠期糖尿病史者曾患妊娠期糖尿病的妇女，产后患2型糖尿病风险增加，应在产后6-12周进行血糖筛查，并定期随访监测。

合并高血压/血脂异常者患有高血压（血压≥140/90mmHg）或血脂异常（甘油三酯≥2.26mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇男性<1.04mmol/L、女性<1.30mmol/L）的人群，是糖尿病高危人群，需纳入随访。随访频率与时间安排常规糖尿病患者随访频率接受国家基本公共卫生服务项目糖尿病健康管理服务的患者，每年随访不少于4次。DKD确诊患者随访频率已确诊糖尿病肾脏病（DKD）患者，应根据慢性肾脏病（CKD）分期（G1~G5）和白蛋白尿分期情况，适当增加随访频次。高危糖尿病患者随访频率糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300mg/g或估算肾小球滤过率（eGFR）30-60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹时，应每年监测≥2次以指导治疗。随访内容与项目04病史采集与评估

糖尿病病程与治疗史采集详细记录糖尿病确诊时间（如1型糖尿病需明确病程是否≥5年）、既往血糖控制情况（包括HbA1c检测结果及波动范围）、降糖药物使用史（种类、剂量、疗效及不良反应），尤其是SGLT2i等特殊药物使用情况。

肾脏损害相关症状与体征评估询问有无泡沫尿、夜尿增多、水肿等症状，检查血压（目标控制在130/80mmHg以下）、体重及肾功能相关体征，警惕高血压、超重/肥胖对肾脏的叠加损害。

合并症与并发症筛查评估是否合并高血压、血脂异常、心血管疾病等，筛查糖尿病视网膜病变（如有无视力下降、视物模糊）、糖尿病神经病变（如肢体麻木、疼痛）等微血管并发症，这些均与DKD的发生发展密切相关。

其他危险因素与用药史评估询问有无吸烟、饮酒史，家族肾脏病史；排查是否使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素），以及是否存在感染、心力衰竭等可影响UACR检测结果的干扰因素。常规检查项目包括身高、体重、腰围、血压测量，计算体重指数（BMI），评估肥胖程度及血压控制情况。皮肤与淋巴结检查观察皮肤有无糖尿病相关皮肤病变（如皮肤感染、溃疡、色素沉着），触摸浅表淋巴结有无肿大。头颈部检查检查甲状腺是否肿大，口腔有无龋齿、牙龈炎等，眼部检查视力及有无白内障、青光眼等。胸部检查听诊心肺，了解心肺功能，排查有无肺部感染、心力衰竭等并发症。腹部检查触诊腹部有无压痛、包块，听诊肠鸣音，评估消化系统情况。四肢与足部检查检查四肢动脉搏动情况，重点进行足部检查，包括足背动脉搏动、皮肤温度、有无畸形、破损、鸡眼、胼胝等，评估糖尿病足风险。体格检查项目实验室检查项目

血糖相关检测包括空腹血糖、餐后2小时血糖，是糖尿病诊断与日常监测的基础指标。糖化血红蛋白（HbA1c）可反映近2-3个月平均血糖水平，2025版指南已将其纳入基层常规检查项目。

尿白蛋白/肌酐比值（UACR）采用随机尿检测，≥30mg/g提示异常，需排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素，3-6个月内重复检测3次且2次异常方可确诊白蛋白尿，是早期发现糖尿病肾脏病的关键指标。

估算肾小球滤过率（eGFR）通过血清肌酐值采用CKD-EPI公式计算得出，eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹持续超过3个月提示肾功能减退，是评估肾功能的重要指标，基层需规范报告。

其他肾功能指标包括血尿素氮、胱抑素C等，可辅助评估肾脏排泄功能，与UACR、eGFR联合检测，有助于更全面了解肾脏状况。

尿常规检查可辅助发现血尿、管型等异常，对于存在血尿或其他肾脏损伤迹象的患者，需进一步鉴别诊断，排除非糖尿病性肾脏疾病。并发症筛查项目肾脏并发症筛查糖尿病肾病筛查包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）检测和估算肾小球滤过率（eGFR）计算，UACR≥30mg/g或eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹持续3个月需警惕。眼部并发症筛查糖尿病视网膜病变筛查每年进行散瞳眼底检查或免散瞳眼底摄影，可早期发现非增殖期病变，及时干预以避免视力丧失。神经病变筛查糖尿病神经病变筛查采用10g尼龙丝触觉试验和128Hz音叉振动觉试验，评估足部感觉功能，预防糖尿病足发生。大血管并发症筛查针对年龄≥40岁、病程≥5年或合并高血压/血脂异常者，每年评估心血管风险，包括血脂检测、颈动脉超声及心电图检查。血糖监测与评估05血糖监测方法

01自我血糖监测（SMBG）是糖尿病患者日常血糖管理的基础手段，可通过便携式血糖仪检测毛细血管血糖，用于监测空腹、餐后2小时、睡前及特殊情况（如低血糖、高血糖）下的血糖水平，指导降糖方案调整。

02糖化血红蛋白（HbA1c）检测反映过去2-3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准。2025版指南将HbA1c检测仪列为基层必备设备，推荐作为常规检查，大多数成年糖尿病患者控制目标为<7%。

03持续葡萄糖监测（CGM）通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度，可提供连续、全面的血糖信息，包括血糖波动趋势和目标范围内时间（TIR）等核心指标。适用于胰岛素治疗、血糖波动大、反复低血糖等患者。

04口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是诊断糖尿病的金标准之一，通过口服75g葡萄糖后检测空腹及2小时血糖，用于评估糖耐量情况，尤其适用于糖尿病前期筛查及妊娠糖尿病诊断。血糖控制目标

个体化控制原则DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等因素，制定差异化的控制目标。

一般成人控制目标大多数成年DKD患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为7%，以平衡血糖控制与低血糖风险。

严格控制目标适用人群对于年龄轻、病程短、预期寿命长、低血糖风险小、无或合并轻度并发症及合并症少的DKD患者，HbA1c控制目标可进一步严格至6.5%，前提是无低血糖等不良反应。

宽松控制目标适用人群年龄大、病程长、预期寿命短、低血糖风险大、并发症严重或合并症多的DKD患者，HbA1c控制目标可放宽至8%，以避免严重低血糖事件。血糖波动评估

血糖波动的定义与危害血糖波动是指血糖水平在一定时间内的变化幅度，包括日内血糖波动和日间血糖波动。研究显示，血糖波动与氧化应激、血管内皮损伤密切相关，即使糖化血红蛋白达标，波动过大仍会增加糖尿病并发症风险。

血糖波动的核心评估指标常用的血糖波动评估指标包括标准差（SD）、血糖波动系数（CV）、最大血糖波动幅度（MAGE）等。其中，血糖波动系数（CV）要求≤36%以减少血管并发症风险。

血糖波动的监测方法持续葡萄糖监测（CGM）可提供连续、全面的全天血糖信息，是评估血糖波动的重要工具，能有效反映血糖波动的趋势和特点，尤其适用于血糖波动大、反复低血糖或无症状低血糖的患者。CGM的定义与优势持续葡萄糖监测（CGM）是通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，可提供连续、全面、比较可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势和特点。CGM适用人群接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者；所有接受非胰岛素治疗且未达到个体化血糖控制目标的2型糖尿病患者；在自我血糖监测指导下接受降糖治疗仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖、无法解释的高血糖、血糖波动大的2型糖尿病患者；合并妊娠状态的糖尿病患者。CGM核心指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）：糖尿病患者24小时内血糖处于3.9-10.0mmol/L的时间占比≥70%；血糖波动指数（GV）：包括动态血糖监测下的血糖标准差（SD）和变异系数（CV），要求CV≤36%；低血糖事件记录：强制记录血糖<3.9mmol/L的频率和持续时间，尤其关注夜间无症状低血糖。持续葡萄糖监测（CGM）应用综合干预管理06生活方式干预

营养干预原则总体原则是合理控制总热量，达到或维持理想体重，合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡。DKDG1-G3期患者蛋白摄入量为0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等。

运动干预推荐适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能。推荐DKD患者每周进行≥150min中等强度体力活动，避免久坐不动。

不良习惯管理吸烟、饮酒是DKD进展的重要危险因素，DKD患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治，以减少对肾脏的进一步损害。药物治疗调整

降糖药物调整原则基层医疗机构应根据患者具体病情制定治疗方案，指导患者用药，充分评估心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR调整药物剂量，避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。

SGLT2i的应用指征推荐DKD患者eGFR≥30ml·min-1·（1.73m2）-1并且伴有白蛋白尿时使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以降低蛋白尿、延缓肾功能下降进展，并减少心血管并发症发生。

非奈利酮的临床价值非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮，通过阻断盐皮质激素受体过度活化，降低T2DM相关且伴白蛋白尿的CKD患者eGFR持续下降、ESRD、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。

中成药的辅助治疗作用黄葵胶囊可用于治疗DKD，单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白水平。体重管理体重管理的临床必要性体重异常（超重/肥胖或消瘦）是糖尿病患者血糖控制不佳、并发症发生发展的重要危险因素，科学的体重管理是糖尿病综合干预的重要组成部分。超重/肥胖患者的管理策略需排除继发性肥胖，严格生活方式干预（合理膳食、增加体力活动、规律作息），选择降糖药物时综合考虑药物对体重的影响，优先考虑有减重作用的降糖药物。消瘦患者的管理策略应明确消瘦原因，通过合理的营养、运动计划达到并维持理想体重，肌少症者需要增肌，改善营养状况和生活质量。01血压控制目标DKD患者血压控制目标在130/80mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。02降压药物选择强烈推荐糖尿病伴高血压或出现蛋白尿患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量，以降低蛋白尿水平和延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症。03血脂控制目标DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者，但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。04抗血小板治疗DKD合并心血管疾病患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。血压与血脂管理随访数据质量控制07数据采集规范核心指标采集要求必须包含空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、体重及体质指数（BMI）；糖尿病肾脏病患者需加测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。检测方法标准化血糖检测采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c检测需使用通过国家计量认证的仪器；UACR推荐随机尿检测，eGFR采用CKD-EPI公式计算。数据记录完整性要求需记录检测日期、具体数值、检测单位及参考范围；生活方式干预信息（饮食、运动、吸烟饮酒情况）需详细描述，药物治疗需记录名称、剂量、用法及调整时间。特殊情况备注规范如遇低血糖事件，需记录发生时间、血糖值、诱因及处理措施；出现并发症或合并症时，需注明诊断时间、严重程度及转诊情况。真实性原则随访数据需基于患者实际情况填写，禁止虚构或推测数据，如血糖值、症状描述等必须真实记录，避免出现"空腹血糖3.8mmol/L却无低血糖处理措施"等逻辑矛盾。完整性标准严格遵循国家规范，完整记录所有随访指标，包括一般情况、血糖（空腹及餐后）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂、足部检查（如足背动脉搏动、皮温）等，不得自行删减关键项目。规范性操作采用标准化术语和单位记录数据，如血糖单位统一为mmol/L，血压单位为mmHg；对"正常""异常"等结果需注明具体依据，避免模糊表述，确保数据可追溯和比对。及时性要求随访完成后24小时内完成数据录入，确保信息时效性；患者在上级医院的检查结果（如HbA1c、肾功能）需及时同步至基层随访系统，避免因数据滞后导致治疗方案误判。数据录入要求数据质量评估指标

数据完整性指标评估随访记录中关键指标的完整度，如空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）等必填项目的填写率，要求核心指标填写率不低于90%。

数据准确性指标考核数据记录的真实性与precision，包括血糖数值与检测报告的一致性、逻辑校验通过率（如无“空腹血糖3.8mmol/L且未记录低血糖处理”等矛盾数据），要求数据准确率达到95%以上。

随访规范性指标衡量随访操作的合规性，涵盖随访频率（如确诊DKD患者每年随访≥4次）、检查项目完整性（如UACR和eGFR每年至少检测1次）、异常值复核率（如血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L时的复查比例），规范随访率应≥80%。

动态趋势分析指标评估数据的连续性与变化追踪能力，包括eGFR年下降速率（≥5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹需预警）、UACR增幅（＞30%提示进展风险）、血糖波动系数（CV≤36%）等，要求趋势分析完成率≥75%。数据质量改进策略统一标准与规范记录严格遵循国家规范，统一随访指标，确保记录完整，避免选择性记录，如不仅记录空腹血糖，还需包含餐后血糖、HbA1c及足部检查细节等。强化数据真实性核查杜绝“填表式随访”，建立数据真实性