转移性结直肠癌临床实践指南2026

转移性结直肠癌临床实践指南01020304诊断与分子检测分期与评估策略局部与区域治疗全身治疗策略CONTENTS目录诊断与分子检测010302指南强调，在临床或影像学怀疑转移性结直肠癌时，必须在开始任何抗肿瘤治疗前，通过组织病理学检查确诊为结直肠腺癌或相关转移灶。这是确保治疗针对性和有效性的根本步骤，避免误诊误治。指南建议活检应在首次咨询后2周内完成，并理想情况下在活检后7天内出具病理报告。这有助于快速明确诊断，缩短患者等待时间，为尽早制定治疗方案创造条件。所有获取的标本都应由病理医生评估，选择最合适的样本进行后续分析。在进行DNA提取等分子检测前，建议通过宏观或微观解剖方法富集肿瘤细胞含量，使其超过20%，以保证检测结果的准确性和可靠性。病理确诊是启动治疗的前提活检时效与报告速度要求标本处理与肿瘤细胞富集病理确诊转移灶指南要求对所有转移性结直肠癌患者进行原发或转移灶的分子检测，重点包括KRAS、NRAS、BRAFV600E及错配修复状态，检测结果应在14天内完成报告，以指导靶向及免疫治疗决策。分子检测的必检项目与时效要求当组织活检难以实施或临床急需结果时，推荐采用ctDNA检测进行分子分析，尤其在抗EGFR再挑战前，可评估RAS、BRAF等基因状态，辅助治疗策略制定。液体活检的适用场景与价值在条件允许时，可进行HER2、NTRK、RET等扩展基因检测，以识别潜在靶向治疗机会；同时建议检测DPYD基因，预测氟尿嘧啶类药物毒性风险。扩展基因检测的推荐情形分子检测要求01”02”03”RAS基因检测指导抗EGFR治疗BRAFV600E检测与预后及靶向治疗dMMR/MSI-H检测指导免疫治疗检测基因与获益指南建议对所有转移性结直肠癌患者进行RAS基因（KRAS/NRAS）第2、3、4外显子突变检测。若结果为野生型，患者可能从抗EGFR单克隆抗体（如西妥昔单抗）治疗中获益，从而优化靶向治疗选择并改善疗效。检测BRAFV600E突变有助于评估患者预后，并识别可能从BRAF抑制剂（如恩考芬尼）联合西妥昔单抗等靶向治疗中获益的人群，为BRAF突变型患者提供精准治疗方向。通过检测错配修复缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H），可筛选适合免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）治疗的患者，这类患者通常能从免疫治疗中获得显著生存获益。分期与评估策略123影像学分期方法指南推荐采用增强CT对胸部、腹部及盆腔进行系统性扫描，作为转移性结直肠癌分期的基本影像学方法。扫描应遵循国际认可的标准化方案，以确保评估的准确性和可比性。对于CT显示可能适合局部治疗（如手术或消融）的肝转移灶，或需进一步定性不典型病灶时，建议使用肝脏特异性对比剂的增强MRI。该技术能更敏感地检测和表征肝内病变，辅助治疗决策。当患者肿瘤标志物升高但常规影像未发现转移，或需评估肝外转移范围以确定局部治疗（如肝移植）可行性时，可推荐使用FDG-PET/CT。它有助于识别隐匿性转移灶，优化治疗策略。增强CT作为标准分期工具肝脏特异性MRI用于精细评估FDG-PET/CT在特定情况下的应用多学科团队评估指南强调，所有转移性结直肠癌患者在诊断时都必须由器官特异性多学科团队进行评估。该团队负责整合临床、影像及生物学信息，制定个体化治疗计划，这是确保治疗决策科学性与全面性的基石。多学科团队评估的核心地位对于潜在可切除的病灶，评估需贯穿全程：基线时依据近期影像详细评估，治疗中每2-3个月重新评估，并在疗效显著时再次讨论可切除性。这体现了基于治疗反应动态调整策略的精准医疗理念。评估时机与动态决策评估需综合考虑转移灶数量、受累器官、预后评分、BRAF状态、CEA水平等多重因素。尤其对于寡转移患者，多学科团队将据此决定是否采用局部区域治疗，以及选择手术、消融或放疗等最佳干预方式。评估内容与决策依据基线评估与多学科决策治疗期间定期再评估预后因素指导治疗策略调整所有患者在诊断时均需接受器官特异性多学科团队评估，整合临床、影像及生物学信息制定治疗计划。对于潜在可切除病灶，应在基线时依据近期（<4周）高质量影像进行详细形态学描述，作为后续动态评估的基础。在初始全身治疗期间，每2-3个月需对转移灶的可切除性进行再次评估。若患者达到良好疗效，应在治疗线转换时重新讨论局部治疗机会，确保在安全可行时尽早介入，避免为追求进一步缩瘤而延误时机。动态评估需结合预后因素，如转移器官数量、病灶数目、预后评分、CEA水平、BRAF状态等。对于存在多个不良预后因素者，优先推荐强化全身治疗；若预后良好且转移局限，可考虑初始局部治疗或治疗后局部巩固。可切除性动态评估局部与区域治疗对于寡转移性疾病，局部区域治疗的核心目标是实现所有转移灶的完全清除（宏观治愈），旨在为符合条件的患者提供潜在的治愈机会。治疗决策需基于转移灶数量、部位及预后因素综合评估。对于初始无法切除的寡转移灶，常先进行全身治疗（如化疗联合靶向药物），待疾病稳定后由多学科团队重新评估局部治疗可行性。治疗应在安全前提下尽早开展，避免为追求病灶缩小而延误时机。治疗策略需结合转移器官、病灶数量、预后评分、BRAF状态等多因素制定。预后良好者可考虑直接局部治疗；若存在不良预后因素，则推荐先进行全身治疗，再根据反应决定是否联合局部手段。根治性治疗目标转化治疗与再评估个体化治疗策略选择寡转移治疗目标原发灶处理原则无症状原发肿瘤不建议切除寡转移灶可考虑直接局部治疗多数患者需先全身治疗再评估局部治疗对于同时性转移且转移灶不可切除的患者，若原发肿瘤未引起梗阻或出血等症状，指南不建议进行原发肿瘤切除。因为切除未带来生存获益，反而可能延迟全身治疗的开始并增加手术风险。若转移灶数量有限、易于切除或消融，且患者预后良好（如转移器官少、CEA水平低），可考虑初始局部治疗（切除或消融）。这适用于经严格筛选的寡转移患者，旨在追求根治。对于转移灶不易切除或存在不良预后因素（如多发转移、BRAF突变）的患者，应先行8-12周全身治疗。若治疗后疾病稳定或缩小，再由多学科团队评估局部治疗（如手术、消融）的可行性。010203肝转移的局部治疗决策路径肝转移的具体局部治疗技术肝移植与肝动脉介入治疗的应用对于寡转移性肝转移灶，治疗决策需由多学科团队评估。若转移灶易于切除或消融且预后良好，可初始进行局部治疗；若难以处理或存在不良预后因素，则建议先进行8-12周全身治疗，再评估局部治疗可行性。对于小于3厘米的肝转移灶，可优先选择热消融而非手术切除。若病灶不适合热消融，可考虑立体定向放疗等高精度消融技术。对于术后复发病灶，可再次切除或消融。对于严格筛选的不可切除肝转移患者（如BRAF野生型、原发灶已切除、疾病稳定超3个月），可考虑肝移植。此外，以肝为主的转移灶可采用肝动脉化疗栓塞、选择性内放疗等介入手段作为强化或挽救治疗。肝转移管理方案全身治疗策略010302小主题一：一线治疗的首要分层依据是错配修复状态小主题二：错配修复功能完整或微卫星稳定肿瘤的治疗需综合分子特征小主题三：治疗强度需根据患者耐受性进行个体化调整指南明确指出，转移性结直肠癌的一线治疗需首先依据错配修复（MMR）状态进行分层。若为错配修复缺陷（dMMR）或高度微卫星不稳定性（MSI-H）肿瘤，且无禁忌证，患者应优先接受免疫检查点抑制剂治疗（如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗或帕博利珠单抗），而非传统化疗。对于错配修复功能完整（pMMR）或微卫星稳定（MSS）肿瘤，一线治疗选择需结合RAS/BRAF突变状态及原发肿瘤部位。左侧RAS/BRAF野生型肿瘤推荐使用双药化疗联合抗EGFR治疗；右侧肿瘤则更推荐化疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。BRAFV600E突变患者可考虑化疗联合靶向药物（如恩考芬尼与西妥昔单抗）。对于因体能状态、年龄或合并症无法耐受强化疗的患者，指南推荐降阶梯治疗。例如，老年或体弱患者可采用氟嘧啶类药物联合贝伐珠单抗，或剂量调整后的奥沙利铂方案。对于不适合联合化疗的pMMR/MSS型左侧肿瘤，也可考虑氟嘧啶联合抗EGFR药物的简化方案。一线分层治疗**小主题一：氟嘧啶联合贝伐珠单抗是常用维持方案****小主题二：治疗中断可作为特定情况下的替代选择****小主题三：维持策略需依据前期治疗方案个性化制定**对于接受过奥沙利铂联合贝伐珠单抗诱导治疗的患者，采用氟嘧啶（如5-FU）联合贝伐珠单抗进行维持治疗是首选策略。该方案能延长无进展生存期，且安全性良好，不影响后续治疗选择，但总生存期获益尚不明确。在完成诱导化疗后，与持续维持治疗相比，完全停止治疗（治疗中断）是可与患者讨论的选项。虽然这可能轻微影响总生存期，但能显著降低治疗负担，适用于部分追求生活质量或耐受性较差的患者。维持治疗的选择取决于前期用药。若前期使用抗EGFR药物，进展后应换用标准二线方案；若前期使用伊立替康方案，则可能继续原方案或换用氟嘧啶维持。维持治疗时长通常建议不超过4-6个月，并在进展后考虑重新引入原诱导方案。维持治疗选择二线治疗方案对于此类患者，二线首选免疫检查点抑制剂。帕博利珠单抗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案均显示出持久临床获益，且安全性可控。若一线已使用免疫治疗，进展后则不再继续使用，需根据分子特征切换至其他靶向或化疗方案。标准二线方案为恩考芬尼联合西妥昔单抗，该方案相比传统化疗能显著改善生存期。若患者一线已接受过FOLFOX联合恩考芬尼-西妥昔单抗治疗，则二线可考虑换用FOLFIRI联合抗血管生