胸外科术后护理指南文件

胸外科常见大手术术后护理胸

外

科气

管

支气管胸膜、胸壁疾病胸壁

外伤肺部

疾病纵膈

疾病食管

疾病变

淡系

统虚产肺癌肺部分切除：

肺叶切除、肺段切除、

楔形切除全肺切除：切除一侧全部肺脏。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏●

全肺切除术后监护十分重要，动态监测生命体征，必要时监测血气，并做好记录；密切

观察神志、面色、末梢循环状况、尿量。有无烦躁不安、呼吸增快、发绀、血压下降、

面色苍白、脉速等情况，发现异常及时报告医生处理，并做好记录。●

维持呼吸道通畅，给氧，加强护理道护理，观察呼吸深度、频率、动脉

血氧饱和度是否正常。鼓励并协助病人排痰，咳嗽，预防肺不张。●

伤口护理：检查敷料是否干燥，有无渗血。●

维持液体平衡和补充营养，严格控制输液的速度和量，全肺切除术后病

人24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20-30滴/分钟为宜，预

防急性肺水肿，饮食以高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化为宜。●

术后早期下床活动，进行上肢功能康复训练。●

术后预防并发症：出血、肺炎和肺不张、支气管胸膜瘘、急性肺水肿及心律失常。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏安

排

合

适

体

位

全麻未清醒者取平卧位；●

肺段切除术或锲形切除术者，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织

扩张；一侧肺叶切除病人，如呼吸功能尚可，可取健侧卧位，以利于

手术残余肺组织的膨胀与扩张；如呼吸功能较差，则取平卧位，避免

健侧肺受压而限制肺的通气功能；●全肺切除病人：避免过度侧卧，可取1/4侧卧位，禁卧

于

健

侧，以预

防纵膈移位和压迫健侧肺而致呼吸循环功能障碍；血痰和支气管瘘管

者，取患侧卧位。若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡、气管位置居中，此时不予开放引流管；若中指偏向食指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的

液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造

成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高；若中指偏向无名指，则气管向健侧偏移，

说明术侧胸腔内的积气和积液过多，需立即通知医生处理。全肺切除引流管的护理●全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平

时

夹

闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后

了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏食管癌气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

心

脏一般以颈段癌长度<3厘米、胸上段癌长度<4厘米、胸

下段癌长度<5厘米切除的

机会较大。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

心

脏●

监测并记录生命体征。●

呼吸道护理：密观呼吸频率和节律，呼吸音，有无缺氧，术后第一日1-2小时

鼓励深呼吸、咳嗽、吹气球，促进肺膨胀。●

饮食护理：术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3～4日，禁食期间持续

胃肠减压，经静脉补充营养。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内

剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少

量水，术后5～6日可给全清流质，每2小时给100ml,

每日6次。术后3周后病

人若无特殊不适可进普食。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

心

脏●胃肠减压的护理：术后3～4日持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；术后6~12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。严密观察引流量、性状、气味并准确记录，若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，应立即通知医师并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘心脏手术心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生

物组织制成的人工生物

瓣膜替换的手术，简称

换瓣。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏气胸、血胸、脓胸

肺

癌食

管

癌

心

脏●呼吸系统的护理使用呼吸机辅助通气，降低呼吸做工，减轻心脏负担；观察气管插管的位置，固定情况，防止脱管；躁动时，合理应用镇静剂和镇痛剂，预防人机对抗增加耗氧量；评估撤机条件，撤机后观察呼吸情况，鼓励咳嗽；定时翻身拍背促进排痰，半小时后复测血气。●循环系统监测切观察心电图ST段和T波改变，心率不宜过快或过慢，维60-100次/min

为宜；瓣膜置换术后心律失常较常见，可根据心律失常不同类型给予抗心律失常药对症处理；对于心动过缓，术中放置心内起搏导线者，也可使用临时起搏器治疗，心率设定在90次/min,

对于严重房颤者在药物难以控制心室率时，应及早用同步电复律；血压监测术后均采用有创动脉测压法，有创血压数值通过压力传感器直接显示在监护仪上。测定时注意监护仪上的压力波型。当压力曲线高低不均时，提示每搏输出量不等，此时血压高低不均。当曲线高度低平时，可能管道部分阻塞，应及时排除。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏ABP严格执行无菌操作，防止感染，严防气栓形成。持续加压冲洗；测压时要对准零点，传感器与腋中线平第4肋骨水平，每1h记录1次，测定时注意观察监护仪上的压力波

形；要求平均压维持在70—80mmHg,并根据血压来调节血管活性药物如“多巴胺”或“硝酸甘油”用量，以保证组织灌流量和血压稳定。待血压平稳后及时拔除，拔管后要加压包扎，防止血肿等并发症。●

CVP通过对CVP的测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、心脏功能，以指导术后补液和输血，防止输液过多，加重心脏负担。它是评估血管容量和右心功能的重要指。气胸、血胸、脓胸

肺癌食

管

癌

心

脏●血气、电解质的监测保持水、电解质平衡：早期每天查K、Na、cl,

防止血钾过低而出现心律失常。血钾保持在4.5-5.0mmol/L;

血气异常及时调整呼吸机参数，防止缺氧、高碳酸血症●心包、纵隔或胸腔引流管的护理术后4h内每15～30min挤压引流管，保持通畅，当引流液多、色深红时要增加挤压次数，尤其是在使用止血时，要防止凝血块堵塞引流管，引起心包填塞；经常检查各接头是否漏气，随时观察引流液量、色、性质等；术后2小时引流瓶及引流管无血性液出现，及时通知医生；如发现进行性出血倾向，每小时>100m1/h

以上，引流液颜色鲜红，或引流量突然减少，CVP

上升、血压下降、脉压小、尿量减少、末梢循环差应警惕心包填塞，应配合医生做好紧急剖胸止血或清除血块的准备；每小时记录出血量，并在水封瓶上标记；定期监测血色素，防止发生失血性休克(血色素在10g以

上

)

。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食

管

癌

心

脏●

抗凝治疗的护理：生物瓣，血栓发生率低，不必终身抗凝；机械瓣，终身抗凝。术后第二日开始抗凝，观察出血情况，引流量，皮肤、黏膜有无出血点，尿、大便有无潜血，患者有无头痛及神经系统症状；严密监测凝血酶原时间，根据凝血酶原时间给抗凝剂，避免抗凝药过量引起出血或抗凝不足引起栓塞；初始每1-2天监测INR,INR控制在2-2.5气胸、血胸、脓胸血胸：胸膜损伤导致

的胸膜腔积血。气胸：胸膜腔积气；分为闭合性，开放性和张力性气胸三种。脓胸：胸膜腔内的

化脓性感染.气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

Plan气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

Plan●严密监测病情密切监测病人心率、血压、呼吸及神志变化；注意观

察病人的呼吸频率、幅度，有无呼吸困难，发绀、活动性出血等征象，发现异常及时通知医师。●

维持有效呼吸气胸、血胸：可取半卧位，以利呼吸，促进引流。脓胸：控制反常呼吸，慢性脓胸行胸廓成形术后病人，应让其取术侧向

下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎，并根据肋骨切除范围，在胸廓下垫一硬枕或用1~3kg沙袋压迫，以控制反常呼吸。包扎松紧适宜，经常检查，随时调整。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌

Plan●

保持引流管通畅急性脓胸：如病人能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，胸腔闭合，

一般可治愈。慢性脓胸：①引流管不能过细，引流位置适当，勿插入太深，以免影响脓液排出。②若脓胸明显缩小，脓液不多，纵膈已固定，可将闭式引流改为开放式引流

；③开放式引流时，保持局部清洁，及时更换敷料，妥善固定引流管，

防止滑脱④引流口周围皮肤涂氧化锌软膏，防止发生炎症⑤行胸膜纤维板剥脱术后易发生大量渗血，严密观察生命体征及引流液的性状

和量。若病人血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安呈现贫血貌或胸腔

闭式引流术后2~3小时引流量大于100~200ml/h

且呈鲜红色时，立即报告医师，

遵医嘱快速输新鲜血，给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。气胸、血胸、脓胸

肺

癌

食管癌●减轻疼痛指导病人做腹式深呼吸、减少胸廓运动、减轻疼痛；必要时予

以镇静、镇痛处理。●降温高热者给予冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多饮水必要

时药物降温。●基础护理做好基础护理和生活护理，协助病人早期离床活动，促进疾病

康复。●并发症的观察和护理

保持切口敷料清洁、干燥，观察切口有无红、肿、

热、痛等炎症表现，监测体温变化及痰液性状。Plan胸腔引流管的护理排气：第二肋锁骨中线处排液：腋中线或腋后线第七或八肋间排脓：脓腔最低点肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置2根引流管，上管排气，下管排液管；肺下叶切除术，食管癌根治术一般只置一根引流管，排积液；全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，平时夹闭，根据情况可短暂开放，以调节胸腔内

压力，防止纵膈移位，因此也称调压管；集液瓶负压瓶水封瓶水位线：6cmH20●

保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入。始终保持引流瓶直立；●严格无菌操作，防止逆行感染保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，

一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm,以防瓶内液体逆流入胸膜腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。●

保持引流管通畅病人取半坐卧位定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。●

观察和记录注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔

内负压的大小。

一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若

无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺

受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃

管，促使其通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录，正常情况下，胸液应自血性逐渐

转变为血清样。若引流量超过100ml/h

且颜色鲜红，持续观察2~3h未见减少，并伴有脉快、

面色苍白、血压下降等，说明胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，作出对症处理；引

流液出现绿色或咖啡色提示吻合口瘘；引流液呈乳糜样(米汤样)提示乳糜胸。●

拔管术后48