医疗质量持续改进办法

医疗质量持续改进办法一、总则（一）目的依据。为规范医疗质量持续改进工作，提升医疗服务水平，保障患者安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，制定本办法。本办法适用于本医疗机构所有医疗单元和医务人员。医疗质量持续改进工作必须坚持患者为中心、全员参与、科学管理、持续改进的原则。医疗质量持续改进工作必须与医疗安全管理工作同部署、同落实、同考核。医疗质量持续改进工作必须接受上级卫生行政部门和社会监督。医疗质量持续改进工作必须与医疗机构发展规划、年度计划相衔接。医疗质量持续改进工作必须与医疗机构绩效考核体系相融合。（二）适用范围。本办法所称医疗质量持续改进工作，是指医疗机构围绕医疗服务全过程，通过建立健全医疗质量管理体系，运用质量管理工具和方法，对医疗质量进行监测、分析、改进的活动。本办法所称医疗质量，是指医疗机构在医疗服务过程中，患者接受医疗服务时，医疗机构提供服务的符合性、安全性和有效性的总和。本办法所称持续改进，是指医疗机构对医疗质量管理体系进行动态管理，通过PDCA循环，不断优化医疗流程，提升医疗服务水平的过程。二、组织领导（一）领导小组。成立医疗质量持续改进领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、设备科等相关部门负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在质控科，负责日常工作。领导小组每季度召开一次会议，研究解决医疗质量持续改进工作中的重大问题。领导小组办公室每月召开一次会议，协调各部门工作。（二）职责分工。院长对医疗质量持续改进工作负总责，分管副院长对医疗质量持续改进工作负直接责任。医务科负责医疗质量持续改进工作的组织实施，质控科负责医疗质量持续改进工作的技术指导，护理部负责护理质量持续改进工作的组织实施，院感科负责院感质量持续改进工作的组织实施，药剂科负责药学质量持续改进工作的组织实施，设备科负责医疗设备质量持续改进工作的组织实施。各科室负责人对本科室医疗质量持续改进工作负全面责任，科主任是第一责任人。（三）工作机制。建立医疗质量持续改进工作例会制度，每月召开一次例会，分析医疗质量状况，部署改进任务。建立医疗质量持续改进工作台账，对改进任务进行跟踪督办。建立医疗质量持续改进工作考核制度，将医疗质量持续改进工作纳入科室和个人的绩效考核。三、监测与评估（一）监测指标。建立医疗质量监测指标体系，包括患者安全指标、诊疗指标、护理指标、院感指标、药学指标、设备指标等。患者安全指标包括不良事件发生率、医疗差错发生率、患者满意度等。诊疗指标包括诊疗符合率、诊疗及时率、诊疗有效率等。护理指标包括护理并发症发生率、护理满意度等。院感指标包括医院感染发生率、医院感染暴发发生率等。药学指标包括用药合理性、用药错误发生率等。设备指标包括设备故障率、设备完好率等。（二）监测方法。建立医疗质量监测信息系统，对医疗质量进行实时监测。建立医疗质量监测数据采集制度，对医疗质量数据进行规范采集。建立医疗质量监测数据分析制度，对医疗质量数据进行分析，发现医疗质量改进的机会。（三）评估机制。建立医疗质量评估制度，每年对医疗质量进行评估。建立医疗质量评估标准，对医疗质量进行量化评估。建立医疗质量评估结果应用制度，将医疗质量评估结果应用于科室和个人的绩效考核。四、分析与改进（一）根本原因分析。对医疗质量问题进行根本原因分析，运用鱼骨图、5Why等方法，找出医疗质量问题的根本原因。根本原因分析必须由医疗质量持续改进领导小组组织，相关科室负责人和医务人员参加。（二）改进措施制定。根据根本原因分析结果，制定医疗质量改进措施。医疗质量改进措施必须具有针对性、可操作性、可衡量性。医疗质量改进措施必须由相关科室制定，医疗质量持续改进领导小组审核。（三）改进措施实施。各科室按照制定的医疗质量改进措施，组织实施医疗质量改进工作。医疗质量持续改进领导小组对医疗质量改进工作进行跟踪督办，确保医疗质量改进措施落实到位。（四）效果评价。对医疗质量改进效果进行评价，运用PDCA循环，不断优化医疗质量改进措施。医疗质量改进效果评价必须由医疗质量持续改进领导小组组织，相关科室负责人和医务人员参加。五、培训与宣传（一）培训计划。制定医疗质量持续改进培训计划，每年对医务人员进行医疗质量持续改进培训。医疗质量持续改进培训内容包括医疗质量管理体系、质量管理工具和方法、医疗质量改进案例等。（二）培训方式。采用多种培训方式，包括集中培训、现场培训、网络培训等。医疗质量持续改进培训必须注重实效，确保医务人员掌握医疗质量持续改进知识和技能。（三）宣传引导。加强医疗质量持续改进宣传，营造全员参与医疗质量持续改进的良好氛围。通过院内网站、宣传栏、电子屏等多种渠道，宣传医疗质量持续改进知识，宣传医疗质量持续改进先进典型。六、监督与考核（一）监督检查。建立医疗质量持续改进监督检查制度，定期对医疗质量持续改进工作进行监督检查。医疗质量持续改进监督检查由医疗质量持续改进领导小组组织，相关科室负责人参加。（二）考核评价。建立医疗质量持续改进考核评价制度，将医疗质量持续改进工作纳入科室和个人的绩效考核。医疗质量持续改进考核评价标准由医疗质量持续改进领导小组制定，考核评价结果应用于科室和个人的绩效考核。（三）奖惩措施。对医疗质量持续改进工作成绩突出的科室和个人，给予表彰奖励。对医疗质量持续改进工作不力的科室和个人，给予批评教育，情节严重的，给予相应处理。七、附则（一）解释权。本办法由医疗质量持续改进领导小组办公室负责解释。（二）实施时间。