（2025）AAO-HNS临床实践指南：慢性鼻窦炎的外科治疗（概要）解读

2025AAO-HNS临床实践指南：慢性鼻窦炎的外科治疗（概要）解读美国耳鼻喉头颈外科学会（AAO-HNS）2025年更新发布的慢性鼻窦炎外科治疗临床实践指南，是基于2020版指南发布后5年新增的循证医学证据，结合生物制剂、微创内镜技术的进展更新而来，对慢性鼻窦炎（CRS）的外科治疗指征、术式选择、围手术期管理等核心问题给出了更明确的分层推荐，对全球耳鼻喉科临床实践具有重要指导意义，本文对其概要核心内容进行解读。一、指南更新的背景与定位慢性鼻窦炎是耳鼻喉科临床最常见的慢性炎症性疾病，我国患病率约8%，严重影响患者生活质量，给社会医疗带来较重负担。近年随着对CRS发病机制认知的深入，生物制剂已经成为难治性伴鼻息肉慢性鼻窦炎（CRSwNP）的重要治疗手段，同时内镜鼻窦手术技术也不断向功能化、微创化进展，原有指南已经不能匹配当前临床实践的变化。本次AAO-HNS指南更新，核心定位是为临床医师提供基于循证的、可操作的外科治疗推荐，强调CRS的分层管理，明确外科治疗在CRS整体管理中的定位，纠正临床中存在的过度手术或治疗不规范问题。二、核心推荐要点解读1.手术适应证的分层更新本次指南最大的更新在于对手术适应证进行了明确分层，区分不同类型CRS的手术指征：对于不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSsNP）：推荐仅在经规范药物治疗（包括局部糖皮质激素、抗生素、鼻腔冲洗等）3个月以上，仍存在持续鼻窦感染、引流障碍、明显影响生活质量的症状时，考虑外科干预，不推荐对症状轻微、药物可控制的CRSsNP进行预防性手术；对于合并明确解剖异常（如严重鼻中隔偏曲、窦口阻塞型泡状中鼻甲）明确影响鼻窦引流的患者，可结合症状提前考虑手术纠正解剖异常。对于伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）：本次指南新增了生物治疗后的手术指征推荐，明确对于经规范局部糖皮质激素、口服激素，以及一线生物制剂治疗后，仍存在持续鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等症状，内镜检查见持续息肉生长、窦口阻塞的患者，才考虑外科手术；对于药物包括生物制剂控制良好的CRSwNP，不推荐预防性手术切除息肉。特殊情况：对于合并眶内、颅内并发症的急性发作慢性鼻窦炎，以及怀疑合并恶性病变的慢性鼻窦炎，推荐及时进行外科干预，不受规范药物治疗疗程的限制。2.术式选择的核心推荐指南明确推荐经鼻内镜鼻窦手术（ESS）作为CRS外科治疗的首选术式，开放式鼻窦手术仅用于少数合并广泛颅底病变、内镜无法完整处理的病例，具体推荐包括：初次CRS手术：强调功能保留原则，推荐仅开放病变累及的鼻窦窦口，切除病变组织即可，不推荐常规扩大鼻窦开放范围，过度切除正常黏膜会增加术后瘢痕形成、窦口闭锁的风险，反而不利于长期预后。复发型难治性CRS：推荐修正性内镜鼻窦手术，术中优先保留健康的黏膜与解剖结构，对于广泛瘢痕粘连的患者可适当进行创面修复，不推荐为了彻底切除病变大范围破坏正常鼻窦结构；对于合并难治性息肉的高复发风险患者，推荐术中联合局部激素缓释植入，降低术后复发概率。同期合并手术：仅推荐当鼻中隔偏曲明显影响内镜操作、或患者合并明确持续性鼻塞时，同期行鼻中隔矫正术；仅当下鼻甲肥大明显影响鼻腔通气、药物治疗无效时，同期行下鼻甲减容处理，不推荐对CRS患者常规进行鼻中隔矫正或下鼻甲切除手术。3.围手术期管理的更新推荐指南强调围手术期管理是提高手术疗效、减少复发的重要环节，核心更新内容包括：术前管理：推荐所有CRS患者术前1~2周使用局部糖皮质激素，对于合并广泛息肉的患者，可术前短期口服糖皮质激素，能够有效减少术中出血、降低手术难度，提高术后短期症状改善率；对于合并支气管哮喘的患者，术前需要协同呼吸科控制哮喘病情，降低围手术期气道风险。术后管理：明确术后长期局部糖皮质激素喷雾/冲洗是CRS术后维持治疗的核心，推荐长期规范使用，不推荐术后长期全身使用抗生素预防复发；对于高复发风险的CRSwNP患者，推荐术后4~6周尽早开始使用生物制剂维持治疗，能够显著降低术后息肉复发率，减少再次手术的概率，这是本次指南针对近年循证证据新增的重要推荐。4.特殊人群的外科推荐对于儿童CRS，指南强调严格掌握手术指征，绝大多数儿童CRS经规范药物治疗后可获得良好控制，仅推荐对于经过规范药物治疗1年以上无效、反复出现眶颅并发症、严重影响鼻腔鼻窦发育的儿童患者考虑手术，且手术需要尽可能保留儿童的鼻腔鼻窦正常结构，避免大范围切除影响发育。对于合并哮喘的CRSwNP患者，指南明确规范的鼻窦手术能够改善大多数患者的哮喘控制水平，降低哮喘急性发作频率，但需要术前术后多学科协作管理，优化治疗方案。三、对我国临床实践的启示本次AAO-HNS指南的更新，对我国慢性鼻窦炎的规范化治疗有重要的参考价值：首先，进一步明确了外科治疗在CRS整体管理中的定位，CRS是慢性炎症性疾病，手术是阶梯治疗中的重要环节，不是终结，临床需要改变“重手术、轻管理”的观念，术前规范药物治疗，术后长期维持管理，才能获得更好的长期预后；其次，强调分层个体化治疗，对